• 慢性肝病从气血论治的依据

基于历代医家的论述

《黄帝内经》提出“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，奠定正气虚损致病理论之基石。慢性肝病的发生发展中，正气虚损为发病之内在根基，邪气亢盛为致病之外在条件，肝体失养、气血亏虚为主要病机，正虚邪恋、缠绵不解为疾病迁延不愈之枢机。

《灵枢・百病始生》曰：“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”此段深刻阐明肝郁气逆、经输壅滞、寒凝津涩所致瘀血内结成积之病传路径，精准对应慢性肝病“慢性肝炎→肝纤维化→肝硬化→肝癌”的演变过程，揭示气滞血瘀为其核心病理环节。

“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”是中医治未病理念的具体体现，强调肝病诊治须首重健脾益气，通过补益中州以阻断肝邪传脾之势，可见疏肝健脾为肝病治疗体系的重要支柱。

基于现代医学的认识

现代医学所称之慢性肝病，是以慢性肝炎与肝硬化为核心，涵盖从慢性肝炎、肝纤维化，直至肝硬化、肝癌等一系列由肝脏损伤迁延不愈所导致的疾病谱。此疾病谱的界定，与中医久病入络、由气及血的疾病演变观高度契合。

在病理层面，其核心特征可概括为肝细胞损害、纤维增生与肝细胞无序再生三者并存。无论病因为病毒、酒精、药物或代谢异常，其共同的、最终的病理基础均指向肝细胞损伤与肝纤维化。这一过程，恰是中医理论中肝体受损、气耗血瘀的微观体现，肝纤维化更是瘀血内结于络脉的典型病理产物。

对于慢性肝病“慢性肝炎→肝纤维化→肝硬化→肝癌”这一递进演变的“四部曲”路径，笔者认为其中肝纤维化是承前启后、贯穿各阶段的核心病理环节，是阻断疾病恶化的关键窗口。这与中医“初病在气，久病在血”以及癥积形成的过程若合符节，从而在西医学层面印证了调气活血、化瘀通络作为根本治法的前瞻性与科学性。

基于临床表现及病机特点

临床上，慢性肝病患者症状多以气血不足、脾虚湿阻为主候。如疲倦乏力、面色不华，属气血两虚；食欲不振、厌食油腻，属脾虚湿阻；食后腹胀、大便溏烂，属脾虚气滞、湿浊中阻。

从病机特点上看，疾病呈隐匿发展、逐渐耗伤正气的趋势。初期以气血不足、肝郁脾虚为主，中期以气血两虚、瘀血阻络为主，晚期以气血衰败、死血内结为主。

脾主生血、肝主藏血，若肝失条达、饮食不节、嗜酒过度或感染蛊毒，久则伤肝及脾，致生血无源、藏血失司、肝脉瘀积、死血内着，终成肝硬化、积癖之疾，故气血两虚、气虚血瘀为慢性肝病核心病机。

 

 

• 治慢性肝病四法四方

中药学认为荔枝核具温通散结功效，实验证实其所含荔枝核总黄酮可显著抗肝纤维化、抗炎、抗癌。笔者围绕“荔枝核提取物（荔枝核总黄酮）抗肝纤维化”开展研究20余年，创立八珍荔核慢肝方，临床应用疗效显著。

方剂组成：人参6g，炒白术10g，茯苓10g，炙甘草6g，当归10g，川芎10g，白芍10g，熟地黄10g，荔枝核30g，炙黄芪10g，墨旱莲10g，五味子10g，柴胡15g，茵陈15g，栀子10g，莪术10g，丹参9g，鳖甲10g，水蛭3g。

方解：君药为四君子汤（人参、白术、茯苓、炙甘草）+黄芪，补益中焦脾胃之气，恢复运化升发，黄芪增强益气健脾之力；四物汤（当归、川芎、白芍、熟地黄）补血和血、不滞不伤，增强肝藏血功能，合而气血双补。使药为荔枝核、丹参、莪术、鳖甲、水蛭，温散肝寒、活血通络、软坚散结、祛瘀生新，针对瘀血阻络、积块形成。佐药墨旱莲、五味子柔肝养肝，柴胡疏肝理气，茵陈、栀子利胆退黄。全方共奏健脾益气、养血活血、疏肝利胆、软坚散结、祛瘀生新之功。

基于慢性肝病“四部曲”发展规律，笔者在此方基础上，结合不同阶段病理特点，创立“四法四方”。

益气活血抗纤法（方）

适用阶段：慢性肝炎期（伴早期肝纤维化），以阻止肝纤维化形成为目标。

临床症见：疲倦乏力、食欲不振、厌油腻、胸闷苦满、心烦喜呕、口苦咽干、大便溏烂，舌淡红、苔白、边有齿痕，脉弦或弦细。辅助检查可见肝功能异常，B超提示肝实质颗粒增粗增强或肝弥漫性病变。

病机：气血不足、肝郁脾虚。

方用八珍荔核慢肝方去鳖甲、水蛭合小柴胡汤：人参6g，炒白术10g，茯苓10g，当归10g，川芎10g，白芍10g，熟地黄10g，荔枝核30g，炙黄芪10g，墨旱莲10g，五味子10g，茵陈15g，栀子10g，莪术10g，丹参9g，柴胡10g，黄芩10g，姜半夏9g，炙甘草6g，生姜10g，大枣15g。

功效：健脾益气、养血活血、疏肝利胆、和解少阳。

益气活血化纤法（方）

适用阶段：肝硬化期，以化解已形成的肝纤维为目标。

临床症见：疲倦乏力、右胁隐痛不适、面色暗晦，或见肝掌、颈胸部蜘蛛痣，或伴腹水，大便烂、小便黄，唇舌淡黯、苔白腻，脉弦或沉细。辅助检查可见肝功能异常或正常，B超提示肝硬化、脾大。

病机：气血两虚、肝络瘀阻。

方用八珍荔核慢肝方合膈下逐瘀汤：人参10g，炒白术10g，茯苓10g，炙甘草6g，当归10g，川芎10g，赤芍10g，熟地黄10g，荔枝核30g，炙黄芪10g，墨旱莲10g，五味子10g，茵陈15g，栀子10g，莪术10g，丹参9g，鳖甲15g，水蛭3g，桃仁10g，红花6g，牡丹皮10g，香附10g，枳壳10g，延胡索10g，乌药10g。

功效：健脾益气、养血活血、疏肝利胆、理气止痛、逐瘀消积。

益气活血散结法（方）

适用阶段：肝硬化结节形成期（良性再生结节），以消散肝结节为目标。

临床症见：疲倦乏力、右胁隐痛不适，或见肝掌、颈胸部蜘蛛痣，大便不爽、小便黄，唇舌淡黯、苔白腻，脉弦或沉细。辅助检查可见肝功能异常或正常，B超提示肝硬化多发结节。

病机：气血两虚、瘀血内结。

方用八珍荔核慢肝方合鳖甲煎丸：人参10g，炒白术10g，茯苓10g，炙甘草6g，当归10g，川芎10g，白芍10g，熟地黄10g，荔枝核30g，炙黄芪10g，墨旱莲10g，五味子10g，茵陈15g，栀子10g，莪术10g，丹参9g，水蛭3g，鳖甲15g，柴胡10g，蜂房10g，土鳖虫10g，黄芩10g，半夏10g，干姜10g，厚朴10g，桂枝10g，桃仁10g，牡丹皮10g。

功效：健脾利湿、益气养血、疏肝利胆、活血化瘀、软坚散结。

益气活血消瘤法（方）

适用阶段：肝癌早期或肝癌综合治疗后，以散结消瘤为目标。

临床症见：疲倦乏力、形体消瘦、胸胁不舒、时有刺痛或胁下痞块，面色黧黑、肌肤甲错，口干口苦、眼睛干涩，唇舌淡黯，脉弦涩或沉细。

病机：气血虚衰、死血凝结。

辅助检查可见肝功能异常，甲胎蛋白增高，CT提示肝癌或不典型增生结节（直径＞15mm），增强扫描见结节明显强化。

方用八珍荔核慢肝方合大黄䗪虫丸：人参10g，炒白术10g，茯苓10g，炙甘草6g，当归10g，川芎10g，熟地黄10g，白芍10g，荔枝核30g，炙黄芪10g，墨旱莲10g，五味子10g，茵陈15g，栀子10g，莪术10g，丹参9g，鳖甲15g，柴胡10g，熟大黄10g，土鳖虫10g，水蛭3g，桃仁10g，黄芩10g，苦杏仁10g，白花蛇舌草30g，重楼9g，半枝莲15g，夏枯草10g，王不留行10g。

功效：健脾利湿、益气养血、疏肝利胆、活血破瘀、软坚散结。

此外，临床可根据症状与指标异常进行药物加减：胁痛，加延胡索、川楝子、香附、姜黄；疲倦乏力，重用人参、黄芪；食欲不振，加炒麦芽、焦神曲、焦槟榔；牙龈出血，加侧柏叶、白茅根、仙鹤草；皮肤瘙痒，加地肤子、白鲜皮；口干口苦，加牡丹皮、栀子、麦冬、天花粉；心烦焦虑，加合欢皮、百合；失眠多梦，加鸡血藤、龙骨、煅牡蛎、酸枣仁；大便溏烂，加黄连、吴茱萸、苦参；大便干结，加火麻仁、瓜蒌皮；腹胀，加枳实、大腹皮、木香、砂仁；恶心欲吐，加代赭石、黄芩、姜半夏；腹水肢肿，加牛膝、泽泻、车前草、葶苈子；嗳气泛酸，加海螵蛸、煅瓦楞子。酶异常（转氨酶升高），加旱莲草、五味子；低蛋白血症，加土鳖虫、地龙；胆红素高，加金钱草、田基黄、茵陈、栀子、虎杖；肝结节，加油松节、夏枯草、王不留行；癌变，加白花蛇舌草、半边莲、重楼；胆结石，加海金沙、鸡内金、金钱草。

 

 

• 验案举隅

案一

朱某，男，55岁，2019年11月7日初诊。主诉：肝功能异常3月余。刻下：右胁隐痛不适，倦怠乏力，面色不华，食欲不振，夜寐欠佳，大便溏烂，小便茶黄。舌质淡红、边有齿痕，苔白稍腻，脉小弦。既往史：乙肝小三阳病史10余年。辅助检查：肝功能显示总胆红素32.6μmol/L（参考值1.70~21.0μmol/L），直接胆红素18.4μmol/L（参考值0.0~6.8μmol/L），谷草转氨酶108U/L（参考值0~40U/L），谷丙转氨酶240U/L（参考值0~40U/L），碱性磷酸酶151U/L（参考值39~117U/L），γ-谷氨酰基转移酶117U/L（参考值0~55U/L），前白蛋白154mg/L（参考值200~400mg/L）。肝纤维化四项显示透明质酸230.643ng/mL（参考值0.0~120.0ng/mL），Ⅲ型前胶原N端肽16.558ng/mL（参考值0.0~15.0ng/mL），层粘连蛋白231.820ng/mL（参考值0.0~130.0ng/mL），Ⅳ型胶原299.503ng/mL（参考值0.0~95.0ng/mL）。B超提示肝内光点增粗增强、分布欠均。

西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎，肝纤维化。

中医诊断：胁痛（气血不足，肝郁脾虚）。

治法：益气活血抗纤法。

处方：人参10g，炒白术10g，茯苓10g，炙甘草6g，当归10g，川芎10g，白芍10g，熟地黄10g，荔枝核30g，柴胡10g，黄芩9g，姜半夏9g，生姜9g，大枣15g，香附10g，枳实10g，陈皮6g，炙黄芪15g，墨旱莲10g，五味子10g，丹参15g，莪术10g，王不留行10g，茵陈15g。15剂，日1剂，水煎服，分2次服。

上方加减治疗2个月后，肝功能全部恢复正常，肝纤维化四项全部恢复正常，B超提示肝内光点均匀，无明显纤维化征象。

案二

患者：卢某，男，36岁，2022年7月25日初诊。主诉：发现肝硬化3年余。刻下：右胁胀闷不适，疲倦乏力，口干口苦，牙龈出血，纳可，寐差，大便溏烂，小便正常。舌淡红，苔白腻，脉弦。既往史：乙肝小三阳病史20余年。辅助检查：腹部彩超显示门静脉主干内径14mm（正常＜13mm），脾厚45mm（正常＜40mm），提示肝硬化声像改变。

西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎，肝硬化代偿期。

中医诊断：胁痛（气血不足，瘀血阻络）。

治法：益气活血化纤法。

处方：人参6g，炒白术10g，茯苓10g，炙甘草6g，当归10g，川芎10g，白芍10g，熟地黄10g，荔枝核30g，桃仁10g，红花6g，牡丹皮10g，元胡10g，柴胡15g，香附10g，枳壳9g，莪术10g，王不留行10g，水蛭3g，醋鳖甲10g，茵陈10g，栀子10g，炙黄芪15g，墨旱莲10g，五味子6g。15剂，每日1剂，水煎服，分2次服。

上方加减治疗3个月后复查腹部彩超，显示门静脉主干内径10mm，脾厚37mm，肝实质回声稍粗，脾脏、胰回声及血流未见明显异常，肝硬化征象逆转。

案三

蒋某，女，23岁，2022年6月10日初诊。主诉：右胁反复疼痛。刻下：右胁疼痛，晨起口干口苦，偶有头晕，疲倦乏力，纳寐可，大便调，尿频。舌淡红，苔白腻，脉沉细。既往史：乙肝小三阳病史10余年。辅助检查：上腹部彩超显示肝内见多个实性稍高回声结节，较大约4mm×4mm，提示早期肝硬化。

西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎，结节性肝硬化。

中医诊断：胁痛（气血两虚，肝络瘀结）。

治法：益气活血散结法。

处方：土鳖虫10g，黄芩10g，半夏10g，人参10g，炙黄芪15g，干姜10g，厚朴10g，桂枝10g，白芍10g，桃仁10g，牡丹皮10g，炒白术10g，茯苓10g，炙甘草6g，当归10g，川芎10g，熟地黄10g，荔枝核30g，烫水蛭3g，醋鳖甲15g，莪术10g，红花6g，丹参15g，墨旱莲10g，五味子6g，栀子10g，柴胡10g，油松节30g，仙鹤草10g，夏枯草10g，王不留行10g。15剂，日1剂，水煎服，分2次服。

上方加减治疗5个月后复查上腹部彩超，显示未见肝内结节，无门脉增宽描述，仅见肝回声增粗欠均，肝结节完全消散。

案四

黄某，男，51岁，2021年9月9日初诊。主诉：发现肝癌1月余。刻下：疲倦乏力，纳寐可，易醒，大便调，尿频。舌淡红，苔黄腻，脉沉细。既往史：乙肝小三阳病史30余年。辅助检查：上腹部CT显示肝各叶大小比例失调，肝边缘欠规整（呈波浪状），肝S4/8段见约3.2cm×3.6cm团状影，增强扫描迟期密度低于肝实质，提示肝硬化，考虑肝S4/8段肝癌。

西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎，肝炎后肝硬化，肝癌（肝S4/8段）。

中医诊断：积证（气血两虚，络积成瘤）。

治法：益气活血消瘤法。

处方：人参10g，当归10g，川芎10g，柴胡15g，炒白术10g，茯苓10g，荔枝核30g，炙黄芪10g，墨旱莲10g，五味子10g，茵陈15g，栀子10g，莪术10g，丹参9g，鳖甲15g，油松节30g，仙鹤草10g，王不留行10g，夏枯草10g，熟大黄10g，土鳖虫10g，水蛭3g，桃仁10g，黄芩10g，苦杏仁10g，熟地黄10g，白芍10g，炙甘草6g，重楼9g，半边莲15g，白花蛇舌草30g。15剂，日1剂，水煎服，分2次服。

上方加减治疗3个月后复查上腹部核磁，显示肝缘欠规整，肝S4段局部见1.5cm×1.7cm小结节状影（较前缩小约60%），DWI像无明显异常高信号，增强扫描动脉期无明显强化，提示可疑再生结节可能性大，肝癌病灶明显逆转。（罗伟生  广西中医药大学，作者系广西名中医、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）