患者，男，46岁。双足趾间及足底瘙痒、脱皮反复发作五年余，每于夏季炎热、出汗多或穿不透气鞋袜后加重，冬季减轻但未痊愈。发作时趾间潮湿糜烂，浸渍发白，揭去白皮后基底潮红，渗水淋漓，瘙痒剧烈，夜间尤甚，搔抓后破溃疼痛，足底及足缘可见散在米粒大水疱，干涸后脱屑，皮肤粗糙增厚，伴特殊臭味。近一年来症状渐重，波及双足跖及足跟，甚则行走时疼痛不适。曾外用达克宁、特比萘芬乳膏及足光散泡足，初用可缓，停药辄复，反复不愈。平素汗出较多，以手足为甚，口黏而苦，渴不欲饮，脘腹痞闷，纳食一般，大便黏滞不爽，日行一二次，小便色黄。嗜好饮酒及辛辣厚味之品，形体偏胖。舌质红，苔黄厚腻，脉：滑数。

处方：

生麻黄9g     连翘30g       赤小豆30g     桑白皮30g

炒杏仁12g    净蝉蜕12g      白蒺藜12g     大枣6g

生甘草12g    苍术15g        黄柏15g       生薏苡仁30g

川牛膝15g    苦参15g        

水煎服，日一剂，饭后服。煎后药渣加入白矾30g再煎浸泡双足，每次二十分钟，日一次。嘱保持足部清洁干燥，穿透气棉袜及布鞋，勤换鞋袜并阳光暴晒，忌食辛辣、醇酒及肥甘厚味，勿与他人共用拖鞋、浴巾，避免搔抓及热水烫洗。

两周后复诊，诉足趾间渗水明显减少，糜烂面渐收，瘙痒大减，足底脱屑减少，口苦口黏缓解，大便日行一次。上方去苦参，加炒白术15g、防风12g。后以此方加减调治一月余，患者诉双足皮肤无渗水糜烂，瘙痒消除，臭味亦除。

脚气，西医称足癣，为皮肤癣菌感染足部皮肤所致的常见真菌性皮肤病，以趾间、足底、足缘及足跟的瘙痒、水疱、脱屑、糜烂、渗液、角化增厚及异味为特征。其发病与足部多汗、穿不透气鞋袜、湿热环境及接触传染相关，好发于夏季及南方潮湿地区。中医称之为“脚气”“臭田螺”“田螺疱”，认为其病机多责之湿热下注、虫毒浸淫，兼有脾虚湿蕴、血虚风燥。长期不愈不仅瘙痒难忍，更可继发细菌感染、丹毒、淋巴管炎，甚则引发败血症，顽固者须排查糖尿病及免疫功能低下。

上案中，患者为湿热下注，浸淫足部肌肤，兼有脾虚湿蕴，属麻黄连翘赤小豆汤合三妙散证之变局。方以麻黄连翘赤小豆汤为基，开表透邪，清热利湿。生麻黄、炒杏仁、桑白皮宣肺开表，通调水道，使湿从表解，尤妙在“肺主皮毛”，宣肺即可透达足部肌肤之湿热；连翘、赤小豆清热解毒，利湿消肿，使湿热从小便分消；生甘草调和诸药，兼清热解毒。加苍术、黄柏、生薏苡仁、川牛膝，取四妙散之意，清利下焦湿热，苍术燥湿健脾，黄柏苦寒清热，薏苡仁淡渗利湿，川牛膝引药下行，四药合用，专治湿热下注之足膝肿痛及湿疮瘙痒；净蝉蜕、白蒺藜祛风止痒，二药相伍，善治皮肤瘙痒；苦参清热燥湿，杀虫止痒，为治皮肤真菌感染及湿疹瘙痒之专药；大枣和中养血，调和诸药。全方内服与外洗并用，开表与清里同施，祛风与利湿兼顾，使湿热去则糜烂愈，虫毒清则瘙痒止，脾运健则湿不再生，肌肤荣则脱屑除。复诊去苦参之苦燥，加炒白术、防风健脾祛风，以固中焦化源，防苦寒太过伤及脾阳，正所谓“脚气之发，湿热下注，当开表以透邪，清里以化湿，内服外洗，标本兼顾，湿去热清，其痒自止，其糜自收”。