1.对病因病机的认识 

肝为刚脏，性喜条达，体阴而用阳，若肝的气血充足、气机条畅则肝脏的疏泄功能正常，各种内因和外因相互作用致肝郁气滞，脾虚生湿，气滞血瘀，湿热痰毒蕴结于肝，日久则形成肿块。归纳病因病机主要有以下几方面：

①七情内伤，肝气郁结，肝失条达，郁久化火生毒，血行受阻，气滞血瘀，形成肿块。

②饮食不节，或劳倦伤脾，或肝郁犯脾，运化失司，湿毒内生，日久化热，湿热邪毒蕴结于肝而成肿块，毒热不消可耗气伤阴。

③正气虚损，邪毒内侵。脏腑气血虚亏，六淫邪毒入侵，邪毒凝结成积。肝癌病位在肝，发病与肝脾两脏最为密切，随病情进展影响到胆、胃、肾，是一种以正虚为本、邪实为标、全身属虚、局部属实的本虚标实之证。早期邪实正虚，正虚以脾虚为主，邪实方面与气机阻滞和湿邪内阻有关。随着病变的进展，脾气更加虚弱，甚则出现脾肾两虚；邪实方面出现气滞血瘀、湿毒内结、肝郁化火等病理变化，久则肝阴亏虚，肾水枯竭。

 

2.辨证论治 

对于肝癌的治疗遵循扶正为主祛邪为辅，分清缓急的原则，将肝癌分为五个证型进行辨证治疗。

 

（1）肝气郁结证

症状：肝区作胀或隐痛，胸闷腹胀，食后尤甚，两胁气窜作痛，胃纳不佳，疲倦乏力，恶心或呕吐，舌苔白腻，脉细弦。

治法：解郁理气，疏肝散结。

方药：柴胡疏肝散加减。

柴胡12g，茯苓12g，八月札15g，赤芍12g，白芍12g，当归12g，郁金12g，木香12g，川楝子12g，延胡索12g，莪术12g，白花蛇舌草30g。

加减：泛恶或呕吐加陈皮9g，半夏9g，竹茹9g；纳呆加焦六曲12g，鸡内金12g，谷芽15g，麦芽15g。

 

（2）气血瘀滞证

症状：肝区胀痛或刺痛，疼痛固定不移，胁下结块，表面欠光滑，面色黧黑，肢倦乏力，形体消瘦，肌肤甲错。舌紫暗，边有瘀点瘀斑，舌苔白腻，脉细弦或涩。

治法：理气行滞，活血化瘀。

方药：血府逐瘀汤加减。

当归12g，生地黄12g，牛膝12g，红花6g，柴胡9g，赤芍12g，丹参12g，炮山甲12g，八月札30g，石见穿15g，炙鳖甲12g。

加减：右胁下触及痞块，可配合大黄䗪虫丸、鳖甲煎丸；乏力明显者，加黄芪30g，党参9g，白术9g，益气健脾，扶助正气；瘀热内结，大便秘结者，加用制大黄9g，泄热通便。

 

（3）热毒内蕴证

症状：肝区胀痛，发热烦渴，巩膜及全身皮肤黏膜黄染，大便秘结，小便短赤，牙齿出血，紫斑，甚则呕血黑便。舌苔黄腻而干，脉弦数。

治法：清肝解毒，活血消结。

方药：龙胆泻肝汤加减。

龙胆草3g，蒲公英30g，山栀9g，黄连1.5g，黄芩12g，丹参12g，夏枯草12g，生牡蛎30g（先煎），白花蛇舌草30g，半枝莲30g，碧玉散30g（包煎）。

加减：若阳黄黄疸加茵陈30g，车前草10g，垂盆草30g，田基黄30g；若胁肋刺痛明显加厚朴9g，水红花子15g，行气止痛。

 

（4）脾胃气虚证

症状：倦怠乏力，胃纳减少，脘腹不舒，面色不华，下肢浮肿，大便溏薄。舌苔白腻，脉濡细。

治法：益气健脾，理气和中。

方药：香砂六君子汤加减。

党参12g，白术12g，茯苓15g，甘草6g，生薏苡仁30g，砂仁6g，木香9g，怀山药15g，陈皮9g，半夏9g，焦山楂9g，焦六曲9g，鸡内金12g。

加减：若大便溏薄加白扁豆15g，补骨脂12g；若下肢肿甚加泽泻15g，桂枝9g，以温阳利水。

 

（5）肝肾阴虚证

症状：形体消瘦，虚弱无力，头晕耳鸣，眼花腰酸，低热，颧红，纳少脘胀，大便干结，小便短赤，口干舌燥，齿出血，皮下瘀斑。舌红绛，舌体干瘪，脉细数。

治法：养血柔肝，滋补肾阴。

方药：一贯煎合大补阴丸加减。

北沙参24g，生地黄18g，枸杞子15g，当归12g，麦冬12g，炙鳖甲12g，炙龟甲12g，川楝子9g，牡丹皮6g，赤芍12g，白花蛇舌草30g，女贞子12g，瓜蒌仁30g。

加减：若大便干结加生大黄12g（后下），枳实12g；若小便短赤加大蓟30g，小蓟15g，车前草15g；若口干咽燥、阴津亏损加西洋参5g（另煎），石斛30g。

 

3.临证经验 

（1）谨察病机，知常达变

肝癌属于较为难治的病证，病机变化多端，病情复杂，进展迅速，预后较差，生存期短，故应及时掌握病机变化。若湿热瘀毒蕴结于肝，湿毒熏蒸，胆汁外溢于白睛、肌肤则见一身面目俱黄，发为黄疸。若肝积日久，肝脾肾三脏俱病，气、血、水壅滞于腹内，腹部日渐胀大，则形成鼓胀；若脾肾两虚，水湿泛滥，则形成水肿。肝藏血、脾统血，肝脾统藏失职或瘀热灼伤血络均可出现呕血、便血、衄血、皮下紫斑等血证。随着病情的进展，邪气日盛，正气渐竭，最终可导致阴阳离决而不治。

 

（2）明辨虚实，分清缓急

肝癌是本虚标实、虚实夹杂的病证，病位在肝，与脾、肾的关系较为密切，治疗上当辨明病变的虚实、病情的轻重缓急，注意调补脾肾，扶助正气。初起邪盛以治标为主，常用理气散结、活血化瘀、破气消积等祛邪的方法，适当辅以益气健脾、益气养阴，以免邪去正伤。随着病情的进展，邪气未消而正气渐伤，宜攻补兼施，扶正与祛邪并重，将健脾益气、养血柔肝、滋阴生津等方法与活血化瘀、清热利湿、逐水消肿等方法相结合。病至晚期，正衰不耐攻伐，宜以扶正为主，常用健脾益气、滋养肝肾、温补脾肾等方法，根据病情酌情辅以开窍醒神、凉血止血、利水消肿的方法。

 

（3）综合治疗，提高疗效

中医药治疗可应用于疾病各个阶段，作为综合治疗的一部分，可与手术、放疗、化疗（介入）、靶向治疗、免疫治疗同用，以减轻其不良反应，提高疗效；对于中晚期不适合手术、放化疗的患者，以扶正为主、祛邪为辅的辨证治疗可以作为主要的治疗方法之一，起到改善症状，增强机体免疫功能，提高生存质量，尽可能延长带瘤生存时间的作用。