张某，女，66岁。

      因反复右上腹疼痛伴恶心、呕吐3个月来诊。患者于当地医院行上腹部彩超诊断为：肝内胆管结石（泥沙状）、胆囊炎，给予西药抗炎、解痉等治疗后，症状无明显缓解。

       来诊时症见：腹痛、腹胀，身目轻度黄染，大便7日未行，口干、口苦，时有泛酸、暖气，舌质红，苔黄腻，脉弦。

      中医诊断：胆石症（肝胆湿热、沙石阻络）。

       治法：通里攻下，清热利湿。

      处方：生大黄10g，柴胡10g，栀子10g，黄芩10g，清半夏10g，白芍20g，金钱草30g，鸡内金10g，郁金10g，莪术10g，厚朴10g，枳壳10g，火麻仁10g，郁李仁10g，生甘草10g。

       二诊：服7剂，腹痛、腹胀减轻，大便通畅，每日2~3次，身、目仍轻度黄染，舌红，苔薄黄，脉弦。

      处方：生大黄10g，柴胡10g，茵陈30g，栀子10g，黄芩10g，清半夏10g，白芍20g，金钱草30g，鸡内金10g，郁金10g，莪术10g，厚朴10g，枳壳10g，生甘草10g。

      三诊：服10剂后，腹痛、腹胀完全缓解，大便每日1次，无身目黄染，舌淡红，苔薄白，脉弦。复查上腹部彩超：肝内胆管结石消失，胆囊壁稍厚（0.3cm)。

处方：生大黄5g，柴胡10g，菌陈30g，栀子10g，黄芩10g，清半夏10g，白芍20g，金钱草30g，鸡内金10g，郁金10g，莪术10g，厚朴10g，枳壳10g，生甘草5g。10剂。

患者服药10剂后痊愈。

      按：胆石症中医属于胁痛、黄疸范畴。《灵枢·五邪》曰："邪在肝，则两胁中痛。"《灵枢·胀论》曰："胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。"胆石症中医病机乃湿热蕴结成石，肝胆疏泄不利为患。在治疗上，一方面清理湿热以排石，另一方面当疏泄肝胆气机而重用"下法"。胆石症以"气滞型"最为常见，急性发作期以湿热为主，但治疗上不可一味清热而忽视通腑。本方是《伤寒论》大柴胡汤加味而来，方中生大黄，古称独圣丸，性沉不浮，其力猛而下行。《神农本草经》称其为"主下瘀血，血闭，寒热，破癥痕积聚"之要药，配合火麻仁、郁李仁增强滑肠泻下之功；柴胡辛苦微寒，解肝胆之气郁，黄芩苦寒，清泻肝胆郁热，两药配合，一清一散，疏达肝气，清泻肝胆之热；鸡内金、金钱草、郁金具有清热利胆，消肿化石之效，尤其是鸡内金乃消食化积、祛瘀生新之要药，《医学衷中参西录》亦云："鸡内金鸡之脾胃也，其中原含有稀盐酸，故其味酸而性微温，中有瓷、石、铜、铁皆能消化，其善化瘀积可知"白芍、甘草缓急止痛，白芍用量30~60g。综观本方，辨证与辨病相结合，中医以清、利、通、降为主贯穿始终。