7月19日，同事便血，性别女，22岁。

主诉：三天前开始左右少腹隐隐痛，昨天下午疼痛加剧而持续，揉腹贴暖艾贴后未缓解，左下腹痛甚、牵扯到后腰，食不下，胃胀，昨晚开始便血，血量多，出现三次，轻微腹泻，肛门不痛；感到害怕；手凉；痛得轻微冒冷汗；

舌脉：双尺偏沉，左关略弦涩，右脉略弦涩，力不及左脉；舌略颤，苔厚前燥后腻；

 

突然便血，大家会如何建立辨证思路？考虑病种是痔疮、息肉、直肠CA？还是从基本的信息开始，运用中医的思维方式建立辨证思路，最后辨出证候结论再施治？

看看处方（单位克，下同）：

白头翁10，秦皮10，黄连6，黄柏10，火炭母15，槐花10，地榆10，白芍9，丹皮10，当归尾12，升麻9，荆芥9，知母8，炙甘草12。一剂。

考虑到同事很害怕，慈父心态发作，胯下海口，3天就解决她的便血，一日一方。

初诊方很简单，白头翁汤加凉血养血药，用升麻和荆芥是升畅气机，不是用荆芥炭止血。毕竟是夏天，毕竟脉偏阴脉，正值夏天，升之不及，阳气下迫会加重出血。

 

7月20日，二诊：

主诉：昨晚9点多左下腹非常痛，伴左后腰痛、左腿酸软，不久后睡着，到差不多3点醒来觉全身热、腿软，痛感仍在，右腹股沟处也开始痛明显，两侧都有灼热感，到4点热渐消散，酸软感也没了，痛感减轻，持续到早上痛感像觉得左下腹部有个伤口，偶尔痛时伴侧后腰痛。无便血。

舌脉：右脉略弦细涩，按之力不足；左脉略弦涩，不细；舌根部白厚腻苔，舌前厚燥苔，舌质稍红；

 

世纪难题，接方怎么接？

舌苔前燥后腻，燥湿相兼，不同时解决在上的燥，在下的湿无法根除。处方颇费踌躇，证候结论只记下这个难点：湿热在下，燥热在上，同属阳明，气阴已虚，当补气阴；

在初诊方基础略加修改：

白头翁10，黄柏10，秦皮10，黄连6，火炭母15，麦冬15，北沙参15，丹皮10，元参15，当归10，白芍9，升麻9，槐花10，地榆10，荆芥9。一剂。

对比初诊方，主要是麦冬沙参丹皮元参的加入。升麻和荆芥依然保留，气机升畅，依旧是要点，不可以只用凉血和清热法。

 

7月21日，三诊：

主诉：昨日晚餐前开始前额和头顶痛，喝了点粥就吐出来了，后面吃不下，半夜一直头痛，伴有腰酸，睡一会醒一会儿，上不出大便，想呕呕不出来，早上起来身软头痛，干呕几次，来上班后可以喝进粥，吃几口缓一缓，现左下腹痛只是隐隐的，前额偏左侧痛也是隐隐约约，想吐感没那么强烈，想上厕所有点上不出来。无便血。

舌脉：双寸略浮，双脉微微弦涩，较前俱轻，尺部偏沉；舌苔转润，略白厚腻，浅黄如染，质边稍红；

 

还是世纪难题，如何接方？

两寸略浮，病可以从表而解——转归到此处，可以明确这次便血的来源，暑邪下陷，这还是三年多前从家人的便血身上学到的。

当时治得很慢，甚至在姚老的建议下去做了胃肠镜，只有一点痔疮。一直折腾到第二年十月份，暑邪又发，最终清干净，又费时两个多月。

前事不忘，后事之师。

这次看到同事的病情，我有八九分把握，处方先后顺序也很清楚。这次重点在于解表：

防风10，紫苏叶10，佩兰10，连翘12，火炭母15，淡竹叶10，白芍9，升麻9，葛根10，当归10，丹皮10，炒白术10，黄芩9，天花粉12，地榆10。一剂。

留下照顾直接病位的药，主要是火炭母、地榆，剩下的药宣上渗下，清热凉血，总以气机畅通为暑气外排的关键。

 

7月22日，四诊：

主诉：头痛想吐减轻，能吃些食物后不会觉得胃难受；现头微沉，腿比较酸；今早来月经，色暗红有血块，无大便，昨日左下腹的隐隐痛今日没感觉到，只有月经来的小腹痛，其他没什么不舒服

舌脉：舌根部凹陷剥苔，舌中部苔略厚腻，舌质稍红；右寸略浮数涩，左脉略弦，双脉久按尚应指；

 

便血问题已经解决，我还是慈父心态，鼓励她趁着这次生病，多吃几包药，改善体质。后续处方从略。