【基本资料】

 

黄某，女性，时年26岁，因“未避孕未孕2年”于2019年11月6日初诊。

 

患者既往多囊卵巢综合征病史，平素月经推迟，30至90天1行，5天干净，经量少，痛经（+），LMP：8月，孕0产0，男方精液正常。舌体胖大淡红，中有裂纹，苔部分厚腻，脉细。11月6日B超提示卵巢PCO改变，内膜4mm。11月6日P0.39ng/ml，E2 67pg/ml，HCG0.6mIu/ml。

【辨证论治】

 

中医诊断：1、不孕症；2、月经后期；3、月经过少；4、痛经。

辨证：脾虚痰湿。

西医诊断：1、不孕症（原发不孕）；2、多囊卵巢综合征；3、痛经。

治法：健脾化痰。

处方：

中药：姜半夏12g、茯苓10g、党参10g、白术10g、生姜3g、大枣10g、炙甘草3g、紫苏叶10g、荷叶10g、陈皮12g，颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

西药：（1）达英35，每次1片，每日1次，口服。（2）二甲双胍片，每次0.5，每日3次，口服。

 

【随诊过程】

 

 

二诊：2019年11月27日

 

停服达英35后1天，右侧少腹及乳房胀痛，舌体胖大淡红，中有裂纹，苔部分厚腻，脉弦细。

辨证：脾虚痰湿兼肝气郁结。

治法：健脾化痰疏肝活血通经。

处方：

姜半夏12g、茯苓10g、生姜3g、大枣10g、炙甘草3g、柴胡12g、郁金10g、川楝子10g、元胡10g、丹参10g、牛膝10g、陈皮12g，颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

 

三诊：2019年12月4日

 

LMP：11月30日，5天干净，量中，色鲜红，血块无，痛经无。舌体胖大淡红，中有裂纹，苔白，脉沉。

处方：

西药：（1）克罗米芬片，每次100mg，每日1次，月经第5天开始口服，共5天。（2）二甲双胍片，每次0.5，每日3次，口服。

 

四诊：2019年12月11日

 

月经第12天，服用克罗米芬促排卵后7天，B超双侧卵巢PCO改变，未见优势卵泡，内膜5mm。舌体胖大淡红，中有裂纹，苔白，脉沉。

辨证：脾虚痰湿。

治法：健脾化痰。

处方：

中药：姜半夏12g、茯苓10g、党参10g、白术10g、生姜3g、大枣10g、炙甘草3g、紫苏叶10g、荷叶10g、陈皮12g，颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

西药：（1）地塞米松片，每次0.375mg，每日1次，口服。（2）二甲双胍片，每次0.5，每日3次，口服。

 

五诊：2019年12月18日

 

月经第19天，B超左侧见优势卵泡16×13mm，内膜7mm，舌体胖大，淡红中有裂纹，苔白，脉沉。

指导同房。

 

六诊：2019年12月22日

 

月经第23天，B超左侧优势卵泡已经消失，内膜9mm，BBT已经上升4天，考虑已经排卵，舌体胖大，淡红中有裂纹，苔白，脉沉。

舌淡红，苔薄白，脉沉细。

辨证：脾肾两虚。

治法：补肾健脾。

处方：

中药：菟丝子20g、桑寄生10g、续断10g、党参20g、炒白术10g、山药20g、炙甘草5g、砂仁5g、陈皮5g、茯苓10g，颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。

西药：地屈孕酮片，每日10mg，每日2次，口服10天。

 

七诊：2020年1月1日

 

停经33天，无阴道出血，无腹痛及腰酸，舌体胖大，淡红中有裂纹，苔白，脉细滑。

2020年1月1日，P30.16ng/ml， E2 808pg/ml，HCG124mIU/ml。

中医诊断：1、早孕？2、异位妊娠待排。

辨证：脾肾两虚。

西医诊断：1、早孕？2、异位妊娠待排。

治法：补肾健脾。

处方：

中药：守前方继续服用7剂。

定期监测P、E2、HCG，定期B超。

 

八诊：2020年1月5日

 

患者无阴道出血，无腹痛及腰酸，胃纳可，寐可，二便调，舌体胖大，淡红中有裂纹，苔白，脉细滑。1月5日P33.04ng/ml，E2 1576pg/ml，HCG703mIU/ml，甲功未见异常。1月12日P25.89ng/ml，E2 2134pg/ml，HCG17022mIU/ml，B超宫内早孕，见卵黄囊，未见胚芽，未见胎心。

中医诊断：早孕。

辨证：脾肾两虚。

西医诊断：早孕。

治法：补肾健脾。

处方：

中药：守前方继续服用7剂。

定期监测P、E2、HCG，定期B超。

 

 

【按语】

 

 1、不孕症病因的确定

 

患者26岁，因为原发不孕就诊，月经后期，男方精液正常，初步判断不孕的病因是排卵障碍，输卵管是否通畅有待进一步检查并明确。

 

患者平素脾虚，不能很好的运化水湿，导致水湿内停，生成痰饮，痰湿阻滞冲任，导致月经后期，痰湿阻滞胞宫，导致不孕。痰湿阻滞血脉，导致气血运行不畅，造成气滞血瘀导致痛经。

 

2、PCOS快速促排卵的中西医结合方案

 

患者月经稀发，B超卵巢PCO改变，考虑西医诊断为多囊卵巢综合症。多囊卵巢综合症主要存在高雄激素及高胰岛素血症两大异常。第一阶段：针对病因积极治疗。患者停经3个月，B超及激素测定判断患者仍处于卵泡期，王俊玲主任并没有给予孕酮让月经来潮，因为子宫内膜太薄，单用孕酮不一定能诱发月经，而是针对高雄激素及高胰岛素血症选用达英35及二甲双胍针对性治疗，为病人节约了治疗时间。中药采用健脾化痰的四君子汤合二陈汤加减，加入荷叶祛痰降脂。第二阶段：促排卵治疗。患者停用达英，月经来潮后王俊玲主任采用克罗米芬片加二甲双胍促排卵治疗，二甲双胍的作用一方面治疗胰岛素抵抗，一方面与克罗米芬片合用可以增加促排卵的成功率，刚开始服用会有胃肠道不适反应，可以根据胰岛素抵抗的轻重程度从小剂量循序渐进加量至每天2克。月经第12天，克罗米芬片促排卵后7天，B超双侧卵巢PCO改变，未见优势卵泡，内膜5mm，患者促排卵效果不佳，考虑与雄激素高有关。雄激素的来源有二种，一种是来源于卵巢，一种来源于肾上腺，来源于肾上腺的雄激素采用地塞米松治疗效果较好。因此王俊玲主任每天加用半片地塞米松片治疗。治疗7天后复查B超左侧见优势卵泡16*13mm，内膜7mm，后中药帮助排卵及黄体支持，指导同房，患者促排卵1次就怀孕了。

 

3、中药周期疗法的应用

 

本患者主要病机为脾虚痰湿，在治疗中抓住这一主要矛盾，同时结合中医周期疗法，经前出现少腹及乳房胀痛，考虑有肝郁的存在，加用柴胡、郁金、川楝子、元胡疏肝理气止痛，丹参、牛膝活血通经。排卵后补肾健脾支持黄体功能利于怀孕。不孕症2年仅治疗2个月获得妊娠，获得了满意的疗效。快速把握患者不孕症的病因，采取积极有效的中西医结合的方案是取效的关键。

（本案编者：刘昱磊）

 

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

 

【来源：《广东省名中医王俊玲妇科医论医案精粹》，王俊玲主审，深圳市妇幼保健院广东省名中医王俊玲传承工作室整理，2021.09，广东科技出版社，宁艳、刘昱磊、滕辉主编】