马有度教授在临床上，主要运用酸枣仁汤加减治疗肝血不足，虚热内扰，心神失养等所致的失眠病症，以虚烦不眠、心悸、盗汗、头目眩晕、舌红、脉弦细等为证治要点，在治疗原则上补虚泻实，调整阴阳，辨脏腑与辨虚实相结合。

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失眠病因病机病位简析

1．情志所伤 由情志不遂，肝气郁结，肝郁化火，邪火扰动心神，神不安而不寐;或由五志过极，心火内炽，心神扰动而不寐;或由思虑太过，损伤心脾，心血暗耗，神不守舍，脾虚生化乏源，营血亏虚，不能奉养心神，导致失眠。

2．饮食不节  宿食停滞，脾胃受损，酿生痰热，壅遏于中，胃气失和，阳气浮越于外而卧寐不安。

3．病后、年迈  久病血虚，产后失血，年迈血少，引起心血不足，心失所养，心神不安而不寐。

4．禀赋不足，心虚胆怯　素体阴虚，兼因房劳过度，肾阴耗伤，不能上奉于心，水火不济，心火独亢;或肝肾阴虚，肝阳偏亢，火盛神动，心肾失交而神志不宁。亦有因心虚胆怯，暴受惊恐，神魂不安，以致夜不能寐或寐而不酣。

失眠的基本病机是阴阳失调，营卫不和，脑髓失养，心神不宁。心、肝胆、脾胃、肾等脏腑的气血失和，阴阳失调，进而导致心失所养及由于心火偏亢、肝郁、痰热、胃失和降而导致心神不安。其病位在心，但与肝、胆、脾、胃、肾关系密切。

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酸枣仁汤方义介绍

《金匮要略》中记载：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”。也就是说，本方是治疗因虚烦所致失眠。中医理论认为，“心藏神”，“肝藏魂”，失眠与心肝二脏关系最为密切。“肝主藏血”，血虚生内热，虚热内扰，加之血虚不能养心，则神魂不宁，所以心烦不得眠。方中酸枣仁性平，味甘、酸，能补血养肝，益心安神，敛汗;川芎，性温，味辛，既能活血又能行气，能调血疏肝;知母，性寒，味苦，质润，能清热降火，滋阴除烦;茯苓，性平，甘淡无味，能宁心安神;甘草清热，调和诸药。诸药相配，滋阴养血，清热降火，调血疏肝，安神除烦，以治疗肝血不足，虚热内扰，肝阳上旋而致虚烦不得眠等症。

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马老酸枣汤临床验案举例

3.1  酸枣仁汤合柴芍龙牡汤加减

易某，女，54岁，失眠多梦，仅睡1-2小时，口苦，口臭，恶心，饮食二便为常，头昏乏力，心烦易怒，足背跳动，影响睡眠，黑眼圈，已绝经。舌淡红，苔白，脉弦。证属肝郁血虚，肾阴不足，心神失养。治则舒郁平肝，养阴固肾，镇惊安神。

处方：炒枣仁30g  知母30g  川芎12g  茯神30g  法半夏12g  黄连10 g  夜交藤30g  合欢皮30g 珍珠母30g  柴胡15g  白芍30g  龙牡各30 g  黄芪30g  白术15g  炙甘草6g 水煎服，十四剂，随访跟踪，好转。

按：心藏神，赖肝血以养，而此患者正处于更年期，常心烦易怒，肝气不舒，气机疏泄不畅，终致肝血不足，心失所养，遂方以酸枣仁汤和柴芍龙牡汤加减，方中炒枣仁、川芎酸收辛散并用，以顾全肝之体阴用阳之性；茯神、知母宁心滋肾并施，还有水火既济之功；半夏、黄连清热化痰，和胃降逆；夜交藤、合欢皮、珍珠母养血滋阴、镇静安神之功；柴胡、白芍养血疏肝，调畅气机，使气血调和；龙骨、牡蛎能镇肝之惊，敛肝之阴，潜熄风阳，且固肾之精，敛相火以安神；黄芪、白术补血活血，益气补中；甘草调和诸药，终达舒郁平肝，养阴固肾，镇惊安神。

3.2  酸枣仁汤合六味地黄汤加减

刘某，女，40岁，失眠多年，近日，每天仅睡3小时，头晕目眩，夜尿三行，多梦，眼干涩，饮食为常，大便溏，偶不畅，月经量少，先期。舌淡红，苔白，脉沉细。证属于肝肾阴虚，治则滋养肝肾，宁心安神。

处方：熟地20g  丹皮10g  枣皮15g  山药15g  茯神30g  泽泻15g  炒枣仁30g  知母30g  川芎10g  夜交藤30g  合欢皮30g  当归12g 龙牡各30g  炙甘草6g  大枣10g  水煎服，六剂，一日一剂。          

按：人的正常睡眠是人体阴阳协调的结果，正如《灵枢·口问》所言“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣”。《灵枢·邪客》云：“阴虚故目不瞑”。可见阴阳平衡对于人体正常睡眠十分重要。因此，失眠治疗之目的就是调和阴阳，而酸枣仁汤合六位地黄汤正是以滋补肝肾、养血安神为主，从而达到气血阴阳调和、安神定志的目的。方中六味地黄汤三补三泻，补益肝肾，酸枣仁汤宁心安神，辅以合欢皮，夜交藤益肾养血，因“久病必瘀”，加入当归活血祛瘀除烦；龙骨、牡蛎重镇安神，平肝潜阳；大枣、甘草调和诸药，故使阴阳和，气血畅，失眠自愈。

3.3  酸枣仁汤合黄连温胆汤加减

陈某，女，60岁，入睡难，失眠8年，胸脘痞闷，恶心，口干苦，惊悸心烦，焦虑不安，言语杂乱，反复梦寐，仅睡2-3小时，夜尿二行。舌淡红，苔黄，脉缓。证属胆胃不和，痰火上扰。治则宜清热化痰，安神除烦。

处方：炒枣仁30g 知母30g  川芎12g  茯神30g  胆星10g  黄连10g  法半夏12g  陈皮10g  竹茹12g  枳壳10g  炙远志10g  夜交藤30g  合欢皮30g  炙甘草6g  大枣10g  丹参30g  水煎服，六剂，一日一剂。

按：不寐伴胸闷心烦、口苦，多为胆胃不和，痰火上扰。胃不和则寐不安，用酸枣仁汤合温胆汤功在清热化痰，除烦安神。方中酸枣仁性平味酸，人心肝经，养肝宁心；胆星、知母、黄连清热降火除烦；少佐川芎辛散疏肝，调养肝血；法半夏、竹茹清热化痰；枳壳、陈皮、茯神理气行气，燥湿化痰；夜交藤、合欢皮合用益肾养血，解郁安神；远志宁心安神，祛痰开窍；丹参舒筋活血；大枣、甘草和中缓急、调和诸药。

3.4  酸枣仁汤合归脾汤加减

蒋某，女，44岁，经前头痛半年余，失眠多梦，心悸怔忡，健忘，恶心，大便稀溏，倦怠乏力。目前靠西药入睡。舌淡红，苔黄，脉沉细。证属心脾两虚，治则益气健脾，养血安神。

处方：生晒参10g  黄芪30g  白术15g 茯神30g  当归12g  广香10g  炒枣仁30g  知母30g  川芎12g  夜交藤30g  合欢皮30g 炙甘草6g  大枣10g  柴胡15g  白芍30g 龙牡各30g  水煎服，七剂，一日一剂。

按：本例患者系心脾两虚，阴血不足，故用酸枣仁汤合归脾汤加减治疗。患者因劳累太过，损伤心脾，心伤则心血易耗，神不守舍；脾伤则无以化生精微，营血亏虚，心神失养而致不寐。《景岳全书·不寐》云：“无邪而不寐者，必营气之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”方中生晒参、白术益气健脾；当归、黄芪补气生血；远志、酸枣仁、茯神养心安神；广香、枳实疏肝理气；川芎调气行血；知母清热除烦；夜交藤、合欢皮养血滋阴，宁心安神；柴胡、白芍养血疏肝；龙骨、牡蛎重镇安神，平肝潜阳；大枣、甘草和中缓急、调和诸药。全方相辅相成，使顽疾得愈。

结语

失眠，是临床常见病证之一，以经常性不能获得正常睡眠为主要特征，是中医神志病中常见的一种病证。中医药通过调整人体脏腑气血阴阳的功能，常能明显改善睡眠状况，且不引起药物依赖及医源性疾患，因而颇受欢迎。失眠证候多种多样，马老以证候特点，脏腑病机为基础，使用酸枣仁加减配伍治疗，对各种类型的失眠均有效，在临床上具有突出的指导意义。

参考文献：

（1）康健.酸枣仁汤治疗失眠60例临床观察[J].实用中医内科杂志,2014,28(06):53-54.

（2）臧印竹,王慧.酸枣仁汤治疗失眠相关研究[J].亚太传统医药,2015,11(22):38-39