疏调安神汤

 

1.组成

 

柴胡、郁金、丹参、白芍、白术、茯苓、山药、淫羊藿、酸枣仁、柏子仁、五味子、首乌藤、合欢花、石菖蒲、远志、薄荷、甘草。

 

2.方义诠释

 

酸枣仁甘、酸，性平，主入肝、胆、心经，具有养心安神、敛阴止汗之效。善治虚烦不眠，惊悸多梦，是为“君药”。

 

柏子仁、五味子养心安神、益气生津；首乌藤能引阳入阴，《本草正义》称其为“调和阴阳者”；合欢花解郁安神；石菖蒲既能开窍豁痰，又可醒神益智，合远志交通心肾。上六味共为方中“臣药”。

 

柴胡具有轻清升发，宣透疏达之功，兼有苦寒清泄之力，可升举清阳，疏解肝郁，调畅气机。郁金辛开苦降，芳香宣透，行气解郁，为治郁证之要药，又为血中之气药，且可利胆。

 

淫羊藿温而不燥，是温补肾阳，益精填髓之妙品。白术补而不滞，补脾燥湿利水。山药既能补脾养肝，又可益肾固精，与淫羊藿同用，可强化先后天之本而顾护脾肾。白芍敛阴柔肝、补血、平抑肝阳，与甘草相配则“甘酸化阴”，更能发挥白芍柔肝养血缓急之功效。以上诸药共为方中之“佐使药”。

 

丹参主入肝经血分，活血祛瘀、通络调经、清心除烦。茯苓甘能补脾，淡可渗湿，其性和平，补而不峻、利而不猛，既能扶正，又可祛邪。二味为方中“佐助药”。

 

薄荷辛凉，性疏散，能行气开郁，其梗尚有通络作用，有加强疏调气机之功；甘草味甘性平，能补脾益气、通行十二经，可使方中诸药补而不骤，泻而不速。故与薄荷同为方中之“使药”。

 

以上诸药共同配伍，在疏调气机、维护先后天的基础上，加以养心安神或宁心安神。酸枣仁养心安神、敛阴止汗，能改善睡眠质量、延长慢波睡眠的熟睡阶段，对异相睡眠影响不明显。

 

3.化裁提要

 

凡失眠患者若有心悸心烦，食少肢倦、神疲乏力，面色萎黄，便溏多汗等心脾两虚证象者，可酌加人参（或潞党参）、山药、木香、莲米、桂圆肉等以增强疗效。

 

若属肾水不升，心火不降而见惊悸潮热，耳鸣腰酸，舌赤口疮，咽干，脉细数尺弱等心火过旺、心肾不交证象者，可选加生地、麦冬、山茱萸、肉桂、黄连等使水火相济促进睡眠。

 

若因胃腑气机失常不能顺降，致脘腹饱闷，食滞难消，或呃逆恶心，大便不爽等而难以入眠者，则可加厚朴、莱菔子、神曲、焦三仙、甘松等和胃降逆之品治其标，俾中焦和顺自安以利睡眠。

 

症见潮热心烦、口燥咽干、五心烦热、目睛干涩等肝肾阴虚、热扰心神之不寐者，则可酌加麦冬、栀子、生地、连翘、淡竹叶等以清心安神。

 

此外尚有体肥多痰，痰液黄稠，心悸胸闷，眩晕失眠，舌苔黄腻，脉滑数者，应考虑痰热扰心使然，宜加法半夏、竹茹、胆南星、天竺黄等以清化痰热以安神助眠。

 

梦多者可加龙骨、磁石、灵芝、琥珀等。龙骨乃减梦之要药，李时珍《本草纲目》云龙骨能“安心神，止夜梦鬼交，虚而多梦纷纭”治“夜梦自惊”等。

 

验案精选

 

验案一（气郁扰心、心阴不足案）

 

李某，男，35岁。2015年4月9日初诊。

 

患者3个月前无明显诱因出现夜间入睡困难，曾到某人民医院应用中药调理及予“乌灵胶囊、右佐匹克隆片、氟哌噻吨美利曲辛片”，治疗后效果欠佳。

 

刻下症见入睡困难，平素精神紧张，情绪波动较大，纳可，二便调。舌红中裂，苔薄黄，脉沉弦有力。

 

西医诊断：睡眠障碍

中医诊断：失眠，气郁扰心，心阴不足证

治法：疏调解郁，养心安神

处方：疏调安神汤加味

 

柴胡10g，郁金15g，升   麻6g，

川芎10g，葛根50g，荷   蒂15g，

枳实15g，防风10g，酸枣仁20g，

白术12g，茯神15g，五味子10g，

通草 6 g，百合30g，合欢花12g，

薄荷 6 g，甘草 6 g。

3剂，水煎服，每日3次，两日1剂。

 

二诊：服用上方后入睡困难稍改善，精神紧张缓解，梦多，舌红润苔薄黄，脉沉弦。守上方加首乌藤15g，石菖蒲10g，远志10g，继予6剂，煎服法同前。

 

三诊：入睡困难、梦多明显改善，情绪波动频次及程度明显减轻，舌红润苔薄白，脉弦。守方3剂巩固治疗，煎服法同前。

 

【按】《内经》最先认为失眠是由于人体昼夜阴阳自然交替失衡所致。《灵枢·大惑论》指出：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”

 

《景岳全书》根据人的神识活动与睡眠之间的固有关系，总结指出：“寐主乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐。”对失眠给予了新的解释。因为“心藏神”，是为神之舍，其舍宁则神自归而安，人乃得酣睡。否则神游荡在外而不归舍，寐从何来。

 

再如《素问·上古天真论》云：“夫四时阴阳者，万物之根本也。所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门。”人体阴阳之气与自然之气不顺应，则春季多见当升不升，秋季多见当降不降，均易引起失眠。

 

患者发病的节气正值厥阴风木逐渐转入少阴君火，春天木气本应疏泄，若疏泄太过，就会导致肝气郁结，相火不降，上扰心神，发生失眠。所以治失眠之关键措施在于疏调气机、养心安神或宁心安神。

 

本病患者为中年男性，承担家庭重担，平素精神紧张，情绪波动较大。患者由于情志不舒，肝气郁结，郁则气滞，气血运行不畅，欲伸而不达；郁久化热，心神受扰益甚，心神不安而失眠。

 

张老强调：“舌象颇似一面能照见内脏的镜子，而舌头或像一片裸露在外的‘内脏’，是中医诊查病证的重要窗口之一。舌诊内容丰富，特色鲜明，对于证候诊断意义较大，应熟练掌握应用。”

 

结合患者舌红中裂苔薄黄之特点，考虑有心阴不足、心火亢盛之势。治疗在以疏调解郁、养心安神为基本治法外，又有清热与养阴同用的特点。

 

从西医角度来看，社会、心理、病理、环境、生活等因素均可引起人体大脑皮层兴奋与抑制过程之平衡失调，使人不能自然地进入生理的时相睡眠状态。

 

如由于丘脑网状结构上行激活系统的持续兴奋并向大脑皮层传导扩散，或因中枢抑制性神经递质γ-氨基丁胺(CABA)的释放量减少，神经元放电、兴奋等，皆可干扰或阻止脑皮层抑制过程的正常扩散，从而使人始终处于醒寤状态而不能入眠。

 

张老认为失眠在心，五脏不和或邪热扰心等均可导致失眠。他常言：“当今社会已进入信息网络。知识经济时代，又逢转型之期，利益诉求多元，生活节奏加快，矛盾多发。凡属情商欠高者或自保意识过强之人，诸事追求完美，心情浮躁，急功近利，往往忽视个人情志之自我适应性调节。”

 

因此本病治疗须重视情志因素，治疗时以调理气机、养心安神或宁心安神为基本治法。从证候层次结构来看，该患者的核心证候为气、实为主，基础证候主要为气郁证，病位在肝、心，故该患者属于失眠中的肝郁扰心、心阴不足证。治以疏调解郁、养心安神，选用疏调安神汤加减治疗。

 

二诊时患者症状缓解，但见梦多，加首乌藤引阳入阴，石菖蒲和远志合用可安神益智并有交通心肾之效，使水火既济、升降相因。三诊患者诸症缓解明显，效不更方，守方继进。

 

验案二（肝火扰心案）

 

叶某，女，44岁。2015年4月14日初诊。

 

患者1个月前恼怒后出现夜间入睡困难，多梦，自行口服艾司唑仑片，饮食加运动调整后症状缓解不明显，经同事介绍前来诊。

 

刻下症见夜间入睡困难，多梦，口干口苦，情志抑郁，纳可，大便干，小便调。舌红苔薄黄，脉弦数。

 

西医诊断：睡眠障碍

中医诊断：失眠，肝火扰心证

治法：疏调解郁，清热养心安神

处方：疏调安神汤加减

 

柴胡10g，枳   实20g，法半夏10g，

丹参10g，茯   神15g，酸枣仁30g(捣)，

钩藤15g，首乌藤20g，五味子10g，

百合40g，莲   子40g，石菖蒲10g，

远志 6 g，薄   荷 6 g，合欢花15g，

甘草 6 g，夏枯草10g。

3剂，水煎服，头煎50分钟，二三煎30分钟。

 

二诊：服用上方后患者仍入睡困难，梦多，口干口苦减轻，大便干好转。舌红苔薄黄，脉弦。守方3剂，煎服法同前。

 

三诊：入睡所需时间减短，仍有梦多，偶有口干口苦，大便调畅。舌红苔薄白，脉弦。守方加琥珀5g，龙骨30g，继予3剂。琥珀、龙骨先煎30分钟，余药温水浸泡，其余同前。

 

四诊：患者已能在半小时内入睡，夜梦减少，口干口苦不明显。舌淡红苔薄白，脉弦。守方3剂，煎服法同前。

 

【按】本例患者以“入睡困难、梦多”为主症，病属中医“失眠”范畴。失眠的病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴。

 

该患者平素情志抑郁，肝气不舒，疏泄失职，气郁日久化热化火，上扰心神而为不寐，神不守舍而见多梦。气郁化火生热，肝气有余、胆之通达降泄失常，故口干口苦并见。肝气郁滞，大肠传导失司，加之火热伤津，故见大便干燥。

 

除此之外本例患者有多梦的表现，梦本是人在入眠之后，大脑中自然呈现出的一系列虚拟的影像和事件，属于人脑生理活动的表现形式之一，通常出现于快速眼动的浅睡状态。

 

《内经》从阴阳五行、藏象之盛衰虚实等方面加以解释。认为五脏之气虚或邪气客于不同之内脏，会出现不同的梦境。如《素问·方盛衰论》云：“肝气虚则梦菌香生草，得其时则梦伏树下不敢起。心气虚则梦救火阳物，得其时则梦燔灼。脾气虚则梦饮食不足……”

 

入睡困难一症，常因火热上扰心神，神不守舍所致。火热之中，又有虚实之分。该患者平素抑郁，为情志致病，肝气郁滞，气郁化火，灼伤津液，故大便干、口干、口苦，肝火上扰心窍而致入睡困难，神不守舍而见多梦之症。舌红，苔薄黄，脉弦数有力皆为肝郁化火之象。

 

根据患者的症状，从证候层次结构来看，该患者的核心证候为气、火，基础证候为气郁证，病位在肝、心，故该患者属于失眠中的肝火扰心证。治以疏调解郁、养心安神，选用疏调安神汤加减治疗。

 

张老以疏调解郁，清热养心安神为主要治法。一诊得效而二诊守方；三诊患者梦多明显，其余诸症缓解，张老曾言：“在一般人群中，有认为多梦为病态者，常诉日间头脑欠清爽与记忆力减退等。龙骨乃减梦之要药。因此三诊加琥珀、龙骨增减梦之效，尚有重镇安神之力。四诊患者能在半小时内入睡、夜梦减少，已取得较为满意之疗效，遂继守前方。

 

验案三（心脾两虚、心阴不足案）

 

杨某，男，35岁。2010年4月6日初诊。

 

患者1个月前无明显诱因出现夜间及午间入睡困难，自觉意识清醒，毫无睡意，伴手脚心热、乏力，夜间感口舌干燥。曾自服艾司唑仑片，症状缓解不明显，今为求中药治疗来诊。

 

刻下症见入睡困难，手脚心热，乏力，口干，大便干结，小便正常。舌边尖红苔薄白津少，脉沉细。

 

西医诊断：睡眠障碍

中医诊断：失眠，心脾两虚、心阴不足证

治法：疏调养心安神

处方：疏调安神汤加减

 

柴   胡10g，白芍12g，茯神15g，

五味子10g，酸枣仁20g（捣碎），

首乌藤15g，合欢花15g，远志6g，

百   合40g，莲子30g，郁金15g，

木   香 6 g，山药20g，麦芽40g，

陈   皮10g，砂仁15g（后下），

丹   参10g，麦冬10g，甘草6g。

3剂，水煎服，头煎50分钟，二三煎30分钟。

 

二诊：服用上方后入睡困难好转，梦多，乏力减轻，无明显手脚心热、口干，大便干减轻。舌红苔薄白，脉弦。守方加龙骨20g，继予4剂，龙骨先煎30分钟，余药温水浸泡，其余同前。

 

三诊：入睡所需时间较前缩短，梦多改善，未觉乏力，二便调。舌红苔薄白，脉弦。继予3剂，煎服法同前。

 

【按】失眠总病机为“阳盛阴衰，阴阳失交”，而脾胃运化的水谷精微则为阴阳之气血来源。李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》中说：“百病皆由脾胃衰而生也。”

 

若脾生化之源出现问题，则营血亏虚，不能上奉于心而致不寐。《景岳全书·不寐》中指出：“无邪而不寐者，必营血之不足，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”此类失眠属心脾两虚证。

 

《灵枢·营卫生会》曰：“营气少而卫气内伐，故昼不精夜不瞑。”若化源充足，则既可充养心神，又可以滋养心阴，使心有所主，神有所依，不寐自除。

 

该患者出现不寐，究其病因，是阴阳不相交导致。而气为阳，血为阴，气血不相和调，症见不寐；脾为阴，胃为阳，脾胃阴阳不相顺接，也易于发为不寐，即所谓“胃不和则卧不安”，因而出现入睡困难。脾胃健运既能生营阴又能去邪实，因而治不寐要注重调脾胃。

 

脾胃为后天之本、气血生化之源，营血生化充足，上奉于心，夜则能寐。脾气健运，湿得以化滞得以消，无郁滞之忧、痰火之扰，心神清净得以安，则能寐。脾胃升降有序，中焦通畅，则清阳能升，浊阳得降，气化有序，心肾相交，则夜寐安。

 

脾胃虚弱，生化乏源，营血不足，加之阴津亏耗，虚热内扰，故见乏力、手脚心热、口干等症状。血虚则大肠不荣，阴亏则大肠干涩，肠道失润，故见大便干。

 

结合患者舌边尖红，苔薄白津少，脉沉细，四诊合参为失眠之心脾两虚，心阴不足证。抓主症，根据病机用药，以疏调养心安神为治法，方选疏调安神汤加减。

 

二诊患者见梦多，缘由心神受扰，守方对证施治兼以减梦，遂加“减梦之要药”龙骨。三诊患者症状趋于好转，故守方以固疗效。

 

从证候层次结构来看，本病核心证候为气、阴，基础证候气虚、阴虚，病位在心，与脾、肝、肾密切相关，故属不寐中的心脾两虚、心阴不足证。

 

患者临床症状错综复杂，当以单一证型无法概括患者目前病机变化时，则需加入其他证型。

 

因此张老说：“从患者的实际出发，表述规范，文字洗练，用词准确，一般以四到八字为宜，可使具体证获得圆满表达，用以指导治疗立法和遣药组方。”

 

心脾两虚，常起于思虑过度，劳伤心脾，脾失健运，气血生化不足；或久病血虚，导致心血不足，心失所养、心神不安而不寐。此证又伴随有“消化机能之减退，且食欲不振，四肢无力等症状”。

 

心血须赖于脾气的充盈，治疗时予陈皮、砂仁益气健脾，加麦芽增益气效而使不滞。心阴不足所致失眠，以五味子、酸枣仁、麦冬养心阴而安神。

 

张老在谈及遵循正确的治疗思路时指出：“正确的做法是有所侧重，以便集中力量解决主要问题，同时对其他方面亦应统筹兼顾、合理安排。这就要抓住对整个病情发展变化影响最大、起着主导或支配作用的关键环节，重点解决。否则便会失去治疗重心，甚至本末倒置，捡了芝麻丢了西瓜，影响疗效。”本案治疗即是如此。