胃癌是临床最常见的消化系统恶性肿瘤，居全球癌症发病谱的第5位与死因谱的第4位，死亡率高于全球平均水平。我国早期胃癌占比仅约20%，大多数发现时已是进展期，为防止肿瘤转移，现代医学多以手术为治疗胃癌的主要方法，配合放化疗等治疗手段，但因存在术后易复发、缺乏针对性的术后康复治疗等问题，使得整体疗效受限。根据胃癌术后患者的临床症状，可将其归于中医学“痞满”“胃痛”“吐酸”“呃逆”“呕吐”等范畴。中医药在治疗胃癌术后出现的症状、提高生存质量、延缓病情进展等方面疗效显著。

李佃贵教授是第三届国医大师，全国第三、四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国知名中医脾胃病专家，享受国务院政府特殊津贴。李教授从事临床工作50余载，对胃癌、胃癌术后的治疗有独到的见解。李教授认为，胃癌术后的核心病机为脾胃虚弱，随着疾病的发展，脾虚可与气滞、痰湿、郁热等夹杂，临床症状亦随之出现相应的变化，故治疗以健脾益气为主，健脾的同时配合理气、化湿、透热，验之临床可有效改善胃癌术后患者的典型症状。笔者有幸侍诊李教授，受益匪浅，现将李教授从脾虚论治胃癌术后常见症状之经验介绍如下。

1审证溯因，谨求病机

1.1脾胃虚弱为主要病机

李教授认为胃癌术后患者脾胃虚弱的原因主要有以下三个方面：其一，患者素有脾胃虚弱，脾虚是胃癌发生的重要原因，饮食不节、情志不调、外邪入侵、劳倦虚损等原因损伤脾胃，气机运行不畅，中焦运化失职，日久则气滞、血瘀、热郁、痰阻蕴结成癌毒。其二，癌毒损伤胃络，其生长耗伤人体气血，脾胃失于濡养，加重脾胃虚弱。其三，手术加重脾胃功能损伤。《素问·六节藏象论》曰：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器。”《素问·六微旨大论》指出：“故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。”从中医气一元论角度出发，认为气是构成世间万物的基本物质，气聚而成形，形者器也，气也。胃癌患者经手术治疗，形伤则器伤，器伤则气伤，术后定无完气。“升降出入，无器不有”，气是维持人体生理功能的动力，气伤则升降出入失常，亦可影响脾胃导致脾胃虚弱。胃癌患者术后多配合化疗治疗，中医认为化疗药物属“药毒”。若患者术后接受化疗，邪毒入侵，则进一步耗伤气血，加重脾胃虚损，尤其损伤脾胃之气，诸症乃生。

1.2脾虚兼气滞

脾胃居于中焦，脾升胃降，为人体气机升降之枢纽，《医学求是·血证求原论》言：“水火之上下交济者，升则赖脾气之左旋，降则赖胃土之右转也。故中气旺，则脾升而胃降，四象得以轮旋；中气败，则脾郁而胃逆，四象失其运行矣。”手术大损气血，化疗用药峻猛，皆损伤脾胃元气，脾气虚弱，中土枢机运行无力，脾升胃降功能受到影响，则出现气滞。“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，上膈属肺。”肺经起于中焦，肺金为脾土之子，脾胃虚弱，母病及子，肺气受损，其宣发肃降功能失调，影响人体气机，故叶天士在《温热论》中言：“宣通气滞，以达归于肺。”肝主疏泄，调畅全身气机，且肝与脾胃同居中焦，土为木之所胜，见肝之病，知肝传脾，若肝升不及，则郁而难升脾胃，若肝升太过，则横逆易犯中土。患者久病，又经手术、化疗等，必情志不畅，肝气郁结，则脾胃功能失调，气机升降失司。气机运行不畅，阻滞中焦，临床可见痞满、胃痛、纳呆食少；中焦气机壅塞，胃失和降，胃气上逆，发为恶心呕吐、呃逆等症。

1.3脾虚兼痰湿

《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺；通调水道，下输膀胱。”《四圣心源》曰：“太阴性湿，阳明性燥，燥湿调停，在乎中气。”脾主运化水湿，在人体水液代谢中起着重要作用。脾为生痰之源，术后患者脾气亏虚，失于运化，气机郁滞，津行不畅，则生湿成痰。化疗药物寒凉克伤脾胃，水谷精微运化失调，致使湿浊内生，痰湿凝聚。湿浊痰邪停滞胃腑则见恶心呕吐，若循经上注入肺，临床可见咳吐浊唾涎沫。李教授认为痰湿是胃癌的重要病理因素，也是胃癌术后的重要病理产物，并且与胃癌的转移、复发关系密切，正如朱丹溪言：“痰之为物，随气升降，无处不到。”

1.4脾虚兼郁热

脾虚运化不及，气滞、湿邪停聚中焦，日久郁而化热，则见胃脘部灼热。化疗之毒邪可助湿生热，中焦湿热胶结，胃气不能下行，上逆为呕。脾胃升降功能失职，导致肝失疏泄，或病久肝气郁滞，犯脾克胃，导致脾胃升降失常，肝脾二脏相互影响，气机运化不利，滞于胃腑，湿热相蒸，胃气上逆，则见嗳腐吐酸、纳差等，正如《医学传心录·咽酸尽为乎食停篇》中记载：“咽酸者……吐酸者……俱是脾虚不能运化饮食，郁积已久，湿中生热，湿热相蒸，遂作酸也。”《灵枢·四时气》曰：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦。”胆为肝之腑，湿郁肝胆，致疏泄不畅，脾胃虚弱，气机升降失常，胆热逆于中焦，上承于口，临床常表现为口苦，甚则咽苦，呕吐苦液色黄，并常兼见心下及右胁部隐痛嘈杂。

综上，胃癌术后的核心病机是脾胃虚弱，脾虚是胃癌的重要发病条件，癌毒、手术、化疗加重脾虚，脾胃运化无力，气机郁滞，脾虚生湿，日久化热，脾虚与气滞、痰湿、郁热相兼为病，使症状复杂多变。李教授根据上述病机确立了以健脾益气为治疗大法，根据临床症状，将胃癌术后主要分为脾虚气滞、脾虚湿盛、脾虚热郁三类，以健脾益气为基础随证加减治疗，使诸症得消。

2病证结合，辨证论治

2.1健脾益气为主要治法

胃癌术后患者临床多见乏力、纳少、脘腹胀满、面色萎黄、头晕等，《灵枢·口问》云：“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，故李教授临证常以四君子汤加减以健脾益气。《太平惠民和剂局方》言四君子汤“治荣卫气虚，脏腑怯弱，心腹胀满，全不思食，肠鸣泄泻，呕哕吐逆”，常用党参、生黄芪、白术、茯苓等。方中党参甘平，归脾、肺经，补中益气生津，善治脾胃虚弱，《本草正义》云其“本与人参不甚相远。其尤可贵者，则健脾运而不燥，滋胃阴而不滞，润肺而不犯寒凉，养血而不偏滋腻，鼓舞清阳，振动中气，而无刚燥之弊”。现代药理研究表明，党参具有增强机体免疫力、保护胃肠道黏膜以及抗肿瘤等多种作用。黄芪甘温，归脾、肺经，可健脾补中、升阳举陷，张元素认为黄芪可补诸虚不足，益元气壮脾胃。彭剑岚等通过归纳总结发现，黄芪及其活性成分如黄芪多糖、黄芪皂苷、黄芪甲苷等能够抑制胃癌细胞增殖并诱导其凋亡、抑制胃癌细胞的转移、增强人体免疫功能及抑制胃癌细胞耐药性等。白术甘温补虚，入脾胃经，善补脾益胃；茯苓甘淡渗利，健脾可促进水湿运化。

2.2健脾理气以行滞

胃癌术后患者脾胃虚弱，气机运行不畅，阻滞中焦，气机升降失司，胃气上逆，故临床常表现为痞满、嗳气、恶心呕吐、不思饮食、胃脘隐痛等症状。治疗以健脾理气为法，脾健则气行有力，气畅则症消，方选香砂六君子汤加减。李教授认为胃癌术后患者多气虚，应避免使用木香等辛温燥散耗气之品，因此常用香附、香橼、佛手等平缓理气之品，他认为香附行中有补，行补相兼，为胃癌术后理气之良药。香橼苦温，入肺、脾二经，《本草从新》言香橼能“理上焦之气而止呕，进中州之食而健脾”。佛手和中行滞，通达气机，消中焦气滞而不伤正。《读医随笔》云：“肝者，贯阴阳，统血气，居贞元之间，握升降之枢者也”，故治疗时常配伍白芍以养肝理脾，若胃脘胀痛，可以与白芷合用以调肝升阳止痛。

2.3运脾温阳化痰湿

胃癌术后患者脾虚运化不及，气虚推动无力，气滞阻碍人体水液代谢，津行不畅而成痰湿，临床常表现为口吐浊唾涎沫、身体困重、大便黏腻等症状。李教授治疗选用五苓散加减，常用茯苓、泽泻、白术、苍术、桂枝等，正如《金匮要略》言：“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”茯苓甘淡平，归脾、心、肺、肾经，利水渗湿，健脾宁心，《本草纲目》言：“茯苓气味淡而渗，其性上行，生津液，开腠理，滋水之源而下降，利小便。故张洁古谓其属阳，浮而升，言其性也；东垣谓其为阳中之阴，降而下，言其功也。”泽泻甘淡寒，归肾、膀胱，利水渗湿，泻热，化浊降脂，《景岳全书》载泽泻“味甘淡，微咸，气微寒。气味颇厚，沉而降，阴也，阴中微阳……其功长于渗水去湿，故能行痰饮，止呕吐、泻痢……引药下行”。湿邪困脾，脾胃运化能力失职，亦会影响健脾药作用的发挥，此二药合用，使湿祛而补药得力。白术苦温燥湿，去诸经中湿而理脾胃，苍术治湿，上、中、下皆有可用，二药合用，有补有行。治痰饮者当以温药和之，故临证李教授常用桂枝温中化湿以防止痰湿内蕴，肿瘤多由痰作祟，脾为生痰之源，痰由湿所生，因中焦脾阳受遏、运化失司所致，故治当促脾运化，于湿邪初起时即祛之。现代研究发现桂枝挥发油中的桂皮醛在抗肿瘤方面具有较好的药理活性。在胃癌的治疗过程中临床多见应用苦寒攻伐中药，日久损伤人体阳气，致脾阳不振，脾阳不足，气化无权，不能行水，致水湿停聚，临床可见便溏，故临证时李教授多加干姜以补脾阳。干姜主入脾、胃、肺经，能泄脾中寒湿邪气，李教授常与生甘草同用缓其辛散耗气。《证治汇补》云：“升降之理，所关甚钜，所以脾虚久病，宜升阳扶胃药中，每寓升发之品”，故李教授常用党参、葛根等升发清阳，佐以小量的柴胡、升麻等助升脾阳。脾阳得升，脾气得运，则湿邪祛而气机通畅，胃气通降。

2.4健运脾胃透郁热

胃癌术后患者脾虚不运，气滞、痰湿停聚日久郁而化热，湿热蕴结，气机不利，致使胃失和降，或肝郁日久，胃虚胆热乘之，临床可见反酸、烧心，伴口苦口干、右胁灼热隐痛、食入即吐等症状。李教授于健脾的基础上合用黄连温胆汤加减，常选用竹茹、清半夏。竹茹甘、微寒，开胃土之郁，除胆火，主胃热呕呃，其甘寒可解阳明之热，凉胆清其源，使邪气退而吐酸止；清半夏气平降逆，健脾止呕祛痰涎，《本草思辨录》曰：“要其所以结与逆者，由其有停痰留饮，乘阳微以为患，半夏体滑性燥，足以廓清之也。”李教授认为胃癌术后反酸患者常兼见热象，但此时正虚为本，不宜应用大量苦寒清热药物，恐其苦寒加重脾胃的损伤，临床多用连翘、知母等透散郁热，酌加少量黄芩易黄连以清热。连翘质轻而空，有开泄宣通作用，亦能散结泻热，孙婧等研究发现连翘中分离所得两种三萜类化合物AA和DM对人体消化道肿瘤细胞有明显抑制作用，其中AA可诱导人胃癌SGC-7901细胞凋亡。知母归肺、胃、肾经，具有清热泻火、滋阴润燥之功效，甘寒益气可顾护中焦津液，《药性论》记载其“主治心烦躁闷……患人虚而口干，加而用之”。亦有研究表明，知母水提取物可抑制胃癌细胞增殖。

3验案举隅

徐某，男，48岁。2022年1月17日初诊。

主诉：胃癌术后烧心反酸2个月。患者2021年10月20日因反复胃脘部疼痛，于外院做胃镜检查，病理诊断提示“胃窦部恶性肿瘤”，于2021年11月13日行根治性胃大部切除术，术后病理诊断为“胃窦后壁腺癌，周围黏膜慢性萎缩性胃炎伴重度肠化”。术后患者出现烧心反酸，予奥美拉唑对症治疗，症状未见明显缓解，2021年12月化疗后症状加重。刻下：烧心反酸，乏力，恶心呕吐，晨起口苦，不思饮食，寐差，大便2日一行，质黏，小便可，舌淡、苔黄腻，脉沉滑。西医诊断：胃恶性肿瘤术后，胃食管反流病；中医诊断：吐酸（脾虚热郁湿阻证）。治法：健脾益气，化湿透热。方选五苓散合黄连温胆汤加减。处方：

党参12g，香附12g，清半夏12g，陈皮12g，茯苓15g，泽泻9g，生甘草6g，炒枳实12g，姜竹茹15g，吴茱萸6g，黄连3g，炒白术12g，炒白芍15g，桂枝6g，鸡内金12g。14剂。每日1剂，水煎，分早晚2次服。口服中药期间继续化疗。

2022年2月7日二诊：患者恶心呕吐及乏力明显好转，烧心反酸，晨起口苦，纳少，寐差，大便2日一行，质黏，小便可，舌暗、苔薄，脉沉。予初诊方加神曲15g，14剂。

2022年2月24日三诊：患者嗳气反酸减轻，胃脘偶胀满，大便偏干，舌淡红、苔薄，脉沉，予二诊方去吴茱萸，加佛手10g、北沙参15g、麦冬15g，14剂。

2022年3月13日四诊：患者嗳气反酸消失，胃脘胀满明显减轻，大便通畅，舌质偏红、苔薄，脉沉。

后以三诊方加减治疗1年余，患者无明显烧心反酸、恶心呕吐，病情平稳。

按语：患者为中年男性，平素饮食不节，情志失调，终使脾胃虚弱，气血运行失常，体内病理产物不能及时排出，致癌毒蕴积于体内，术后化疗加重脾虚，脾失健运，湿邪停聚，阻滞气机，久而化热，中焦热盛则消谷善饥，但手术损伤脾胃，胃腑不能消谷，“谷不消，则胀满而气逆，所以为噫而吞酸”。术后正气亏虚，化疗之药毒直中脾胃，中焦运化失常发为恶心呕吐。故治以健脾益气、化湿透热，予五苓散合黄连温胆汤加减。方中党参、炒白术、茯苓健脾祛湿，使脾之运化得以恢复正常；泽泻能宣通内脏之湿，善利水而泄下，使湿从小便出；清半夏辛温，燥湿化痰、和胃止呕，姜竹茹取其甘而微寒，清热化痰、除烦止呕，二药相伍，一温一凉，化痰和胃止呕；炒枳实、香附理气解郁，与炒白芍相配，又能理气和血，使气血调和；桂枝辛温助阳，温通经脉，将水湿气化，加强肺脾肾之排水利湿能力，正如《临证指南医案》言：“脾宜升则健，胃宜降则和。太阴湿土，得阳始运；阳明阳土，得阴自安。”吴茱萸既可温中补虚又能降逆止呕，配伍少量黄连寓左金丸之意。竹茹、黄连为清热之品，相伍可使全方补而不滞，且能寒温并进，防止温燥伤阴。鸡内金甘平和缓，消食而不伤气，可使脾胃健运、气机调畅；陈皮健脾理气燥湿；生甘草补脾胃、调和诸药。二诊时患者仍纳少，加神曲扶脾胃以进饮食。三诊时患者反酸减轻，胃脘偶胀满，大便偏干，故去吴茱萸，加佛手梳理气机，北沙参、麦冬清养胃阴。诸药合用，健脾益气行滞、运脾祛湿清热，病证结合，辨证论治，疗效显著。

4结语

胃癌是全球常见的恶性肿瘤，手术是其首选的治疗措施，患者术后临床表现复杂。因此，李教授在治疗本病时，充分发挥中医药优势，病证结合，辨证论治，重视脾胃，求因治本，调节人体内环境，使邪去症消，提高患者的生活质量，甚至抑制肿瘤的复发。

来源：《江苏中医药》2024年总第56卷第11期

作者：李薇，河北中医药大学研究生学院；盛时运，河北中医药大学研究生学院；李子昱，河北中医药大学研究生学院；白海燕，河北中医药大学第一附属医院；李春蕾，河北中医药大学研究生学院；马伟，河北中医药大学研究生学院；张茂鹏，河北中医药大学研究生学院；杨金国，河北中医药大学第一附属医院

基金项目：河北省重点研发计划项目（223777123D）