摘要：IgA肾病（IgAN）是我国儿童最常见的一种原发性肾小球疾病，以血尿和（或）蛋白尿为主要临床表现。丁樱教授提出，IgAN属于中医“肾浊病”范畴，病变脏腑主要为肺脾肾，由外风侵袭或脾肾亏虚所引发；其病机主要为瘀血等浊毒积于肾脏，伤及肾络，故临床以“活血化瘀”为主要治法，从瘀血角度论治肾浊病。文章基于国医大师丁樱教授50多年临床经验以及用药思路，从IgAN病因病机特点、辨证论治等方面进行阐述，旨在传递IgAN诊治新的认识，积累诊治经验，并为临床治疗提供新思路。

关键词：肾浊病;IgA肾病;活血化瘀法;丁樱;名医经验;

IgA肾病（Immunoglobulin A Nephropathy,IgAN）是一种以IgA或IgA为主的免疫复合物沉积在肾小球系膜区，以系膜增生为免疫病理特征的疾病，临床表现为反复发作的肉眼血尿或持续性镜下血尿，伴或不伴蛋白尿；部分可进展为急进性肾小球肾炎、肾病综合征、合并高血压和肾功能不全等[1]。IgAN在我国的发病率较高，在原发性肾小球疾病中占32%～54%[2]。有40%～47.2%的IgAN患者可进展为终末期肾病[3]，临床治疗、预后较差，需要肾脏代替[4]。目前，IgAN的西医治疗主要根据其临床表现及肾脏病变情况，采用多药联合治疗如血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB），糖皮质激素和免疫抑制剂等。前者是目前IgAN治疗用药的基石，但大剂量使用会造成血肌酐升高、血压降低、高钾血症[5,6]；而后者存有一定的感染风险、骨坏死、高血糖、肝损害等不良反应[7,8]。相比之下，中医药有着疗效佳、不良作用小等优点，优于单纯西药治疗[9]。

国医大师丁樱教授从事医学临床工作50余年，擅长中西医结合诊治小儿疑难杂病，尤其擅治小儿肾病及风湿免疫性疾病。针对IgAN的治疗，丁教授提出“疏风清热，活血化瘀”“扶正祛邪，序贯辨治”“健脾补肾与活血化瘀并用”等学术观点。本文基于丁樱教授对IgAN的新认识，提出“肾浊病”这一概念，认为该病乃瘀血等浊毒积于肾脏所致，故从“活血化瘀”方面论治该病，临床效果优。

       

1病因病机

 

IgAN与中医“尿血”“尿浊”“肾风”等疾病相似，但又不完全符合。如尿血与尿浊仅指排出无疼痛，尿液颜色和性质改变的一种疾病。肾风指的是肾受风邪所扰，以面部浮肿、腰痛为主症的一种疾病。这些均未能完全概括IgAN所属的中医范畴。为进一步解决该问题，丁樱教授经过多年的临床研究与探查，提出“浊毒”沉积于肾脏乃是IgAN的主要病机，创新性提出IgAN相当于中医“肾浊病”。

丁樱教授认为，肾浊病乃湿、热、瘀三种邪气形成浊毒，蕴结于体内，形成难以排除的污浊之邪；浊毒侵袭肾脏，导致肾脏正常生理功能失调，藏泄失司，清浊不分，合污下流。其中，瘀血是湿、热、瘀三种邪气之首，为浊毒形成的关键；脾肾亏损，气血生化无源而失运，形成瘀血，是肾浊病的根本因素；而外风侵袭是引动瘀血诱发肾浊病的主要诱因。故该病病机总属本虚标实、虚实夹杂，以脾肾亏虚为本，以外风侵袭为标。

1.1 脾肾亏虚为肾浊病发病病机根本

丁樱教授认为，脾肾亏虚为肾浊病发病的内在因素。脾为后天之本，气血生化之源；肾为先天之本，主藏精，固藏精气。脾气健运，气血生化正常，则气固摄血液的功能得以正常发挥，肾精充足，形神得以滋养，故原气充盈。原气，《难经》又称之为元气，禀于先天，藏于肾中，为肾中精气所化生，又赖后天精气以充养。若脾虚则运化水谷、化生气血能力不足；若肾虚则肾精不固，精气外泄，元气大伤。《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。提示一方面脾肾亏虚，气失固摄、血运无力，易形成瘀血积于肾脏，引发肾浊病。另一方面脾虚升降失司，清浊不分，水谷精微自小便而出；肾虚开阖失司无度，不能固藏精气，精气外泄，故该病以尿液浑浊为主要表现。

1.2 外风侵袭为引发瘀血诱发肾浊病的主要因素

肾浊病发病初期多因外风侵袭。风常夹热、湿毒邪，而小儿肺脏娇嫩，风邪从口鼻或皮毛而入，最易伤肺；肺脏生理功能失调，宣发肃降失司，故该病发病之初多伴有上呼吸道感染的前驱症状。肺主气，司呼吸，朝百脉，助心行血。一方面，外风侵袭伤肺，常以风热袭肺为主，易致瘀血。“气为血之帅”“气能行血”，故肺气亏虚则无力行血，以致心脉瘀血；而热邪入血，破血妄行，血溢脉外，亦形成瘀血，或耗伤津液，血运不畅形成瘀血。另一方面，宗气的形成需要肺气充盈。肺气即虚，宗气不足，无力贯心脉以行气血，故易形成瘀血。瘀血为浊毒之首，积于肾脏，损伤肾络，发为肾浊。

 

2辨证论治

        

 

针对肾浊病的治疗，丁樱教授着重强调“活血化瘀”法，主张将该法贯通于诊治该病的全过程，注重活血、化瘀、通络药物的应用；强调若瘀血未能及时清除，久而瘀堵肾络，会进一步加重肾脏损伤。故针对外风侵袭、脾肾亏虚所致，因瘀血等浊毒积于肾脏引起的肾浊病，应该着重强调在辨证论治时应用活血化瘀法。

在治疗肾浊病的全过程中，丁樱教授尤为重视瘀血在病程中的变化，注重活血、化瘀、通络类药物的应用。《本草便读》云：“凡藤蔓之属，皆可通经入络”；因藤类药物犹如络脉纵横，多具有通络之功[10]。故丁樱教授多用藤类药物以活血化瘀通络。忍冬藤甘寒，疏风清热解毒，活血化瘀通络，多用于肾浊病初期，外风侵袭、肺卫失宣时；鸡血藤苦泄甘温，性质缓和，入肝肾经，补血活血通络，常用于脾肾两虚兼血瘀者[11]。

2.1疏风清热 活血化瘀

肾浊病发病初期多伴有发热、咳嗽等上呼吸道感染的表现，与过敏性紫癜多有相似，均为风热之邪侵袭。针对这一临床特点，丁樱教授着重强调以“疏风清热，活血化瘀”为主要治则。即在使用活血、化瘀类药物的基础之上，选用疏风、清热等解表类药物。可用疏风消癫方加丹参、海风藤、络石藤，组成为金银花、连翘、荆芥、薄荷、紫草、牛蒡子、蝉蜕、竹叶、芦根、徐长卿、凌霄花、牡丹皮、赤芍、丹参、忍冬藤、海风藤、络石藤、甘草。其中金银花、连翘疏散风热，清热解毒，共为君药。薄荷辛凉，疏散风热、辛透表邪；荆芥辛温，与薄荷相配，辛散表邪；紫草甘寒，凉血解毒，以上三药共为臣药。牛蒡子、蝉蜕疏散风热，利咽解毒；竹叶、芦根甘寒，清热生津；徐长卿、凌霄花祛风除湿，凉血祛瘀；牡丹皮、赤芍清热凉血、活血化瘀；丹参苦寒，活血祛瘀通经；忍冬藤、海风藤、络石藤疏风清热解毒、通络活血散瘀，上药共为佐药。甘草健脾和中，调和诸药，为使药。风邪常合热、湿邪气侵袭，故若临床见风邪夹湿伤及肺脾，可加用桔梗、白术、茯苓。桔梗辛散苦泻，归肺经，善于开宣肺气、宽胸涤痰；白术、茯苓益气健脾、燥湿利水。

2.2 补脾益肾 活血化瘀

丁樱教授发现，IgAN脾肾亏虚的患儿更易发病。小儿脏腑娇嫩，有着成而未全、全而未壮的特点，稍感外邪即易导致脏气亏虚，脾肾不足，气血失运留而为瘀，引发肾浊。因此治疗上提倡以益气健脾补肾、活血化瘀通络为主要治则，可用肾病序贯Ⅱ号方加牛膝、鸡血藤[12]，其组成为黄芪、太子参、桑寄生、菟丝子、生地黄、知母、黄柏、黄芩、女贞子、墨旱莲、当归、丹参、砂仁、牛膝、鸡血藤、甘草。方中黄芪益气健脾，为君药。白术、太子参益气健脾，共为臣药，以增强黄芪益气健脾之功效。桑寄生、菟丝子甘平，入肾经，补肾益精；女贞子、墨旱莲下入肾经，以滋补肾阴，配以生地黄、知母、黄柏增强滋阴清热之功；当归、丹参活血化瘀，加牛膝、鸡血藤入肝肾经，补血活血通络；砂仁防止补阴药滋腻碍胃；甘草健脾和中，调和诸药。

2.3 验案举隅

某患儿，男，10岁。初诊2019年8月21日，主因“尿检异常伴水肿6个月余”至丁樱教授门诊就诊。6个月余前，患儿无明显诱因出现双足及眼睑水肿，遂至郑州大学第一附属医院就诊。尿常规示：尿蛋白（+++）；24 h尿蛋白定量3.82 g；血生化示：血浆白蛋白18.4 g/L。入院后行肾组织活检穿刺，示局灶增生性IgAN，予甲泼尼龙片口服治疗（2019年2月26日开始，每天1次，每次10片）。5个月前，患儿病情无改善，于郑州大学第一附属医院住院，查尿常规：尿蛋白（++），尿隐血（+++），红细胞：每微升106个，尿微量白蛋白：32 mg/L,24 h尿蛋白定量2.217 g。加用他克莫司胶囊（2019年3月2日开始，早1 mg，晚0.5 mg）。出院后门诊规律复查。1个月半后，尿蛋白转阴，尿潜血持续（+++）。现患儿口腔内可见一绿豆样大小溃疡，无外感发热咳嗽等不适，纳眠可，小便正常，大便不干不稀，日1次；舌质红、苔稍厚，脉细数。查体：全身未见明显水肿，未触及明显淋巴结肿大；咽稍充血，双侧扁桃体未见明显肿大；心腹部查体未见明显异常。他克莫司胶囊已停半月。今日检查：尿常规：尿蛋白（-），尿隐血（+++），尿红细胞：每微升465.9个，镜检红细胞：（++）/HP；血常规：白细胞：13.6×109/L，中性粒细胞百分比：66.4%；尿检肾损示：尿蛋白/肌酐：20.774。西医诊断：IgAN。中医诊断：肾浊病；治以补脾益肾，活血化瘀。处方：黄芪30 g，太子参10 g，菟丝子10 g，桑寄生10 g，生地黄10 g，知母10 g，当归10 g，酒苁蓉10 g，黄芩10 g，连翘12 g，甘草6 g，芡实15 g，煅牡蛎15 g，五味子6 g,7剂，日1剂，水煎取汁400 mL，分早晚温服；甲泼尼龙片4片隔日服；多种维生素片1片，每天1次；制霉菌素片50万U，研碎加水适量涂口唇溃疡处，日3次。

二诊（8月28日）：患儿服药1周，期间自测尿蛋白均为阴性，口腔溃疡未较前好转，余未诉不适，纳眠可，二便调；舌质红、苔稍厚，脉细数。当日检查：尿常规：尿蛋白（-），尿隐血（+++），尿红细胞：每微升378.1个，镜检红细胞：（++）/HP；血常规：白细胞11.7×109/L，中性粒细胞百分比：64.2%;24 h尿蛋白定量：132.68 mg。处方：上方去五味子，加五倍子10 g，墨旱莲30g，茜草10g,14剂，日1剂，水煎取汁400 mL，分早晚温服；甲泼尼龙片3片，隔日服，计划2～4周减量；多种维生素片1片，每天1次；康复新液10 mL，每天3次，每次含漱5 min，吞咽。

三诊（9月11日）：患儿服药2周，期间自测尿蛋白阴性；口腔溃疡较前好转，偶有反复；余未诉不适，纳眠可，二便调；舌质红、苔稍厚，脉细数。当日检查：尿常规：尿蛋白（-），尿隐血（+），尿红细胞：每微升181.1个，镜检红细胞：5～9/HP；血常规：白细胞9.7×109/L，中性粒细胞百分比：55.3%;24 h尿蛋白定量：79.2 mg。处方：上方加仙鹤草15 g,14剂，日1剂，水煎取汁400 mL，分早晚温服；甲泼尼龙片3片，隔日服，计划2周后减量；多种维生素片1片，每天1次；康复新液10 mL，每天3次，每次含漱5 min，吞咽。

9月18日，患儿家属网上回访，口腔溃疡已愈合，当地复查尿常规提示无异常。

按语：本案患儿为10岁的男性儿童，肾活检后确诊为局灶增生性IgAN，以中等到大量蛋白尿伴镜下血尿起病，曾口服甲泼尼龙片治疗，尿蛋白、尿隐血未得到有效控制；后加用他克莫司胶囊治疗，尿蛋白转阴，尿隐血持续（+++）。面诊时患儿可见一口腔溃疡，血常规白细胞、中性粒细胞比例高出正常范围，提示感染征象；尿常规示：尿蛋白（-），尿隐血（+++），尿红细胞：465.9个/µL，镜检红细胞：（++）/HP，明确该病属中医“肾浊病”，为瘀血积于肾脏，损伤肾络所致。患儿长期服用激素，耗气伤阴，结合舌质红、苔稍厚，脉细数等舌脉征象，考虑为脾肾亏虚，偏于阴虚火旺之证，故治法上应补脾益肾、活血化瘀，选用选补脾益肾、滋阴清热、活血化瘀通络类药物。予自拟肾病序贯Ⅱ号方，方中黄芪、太子参益气健脾，菟丝子、桑寄生、芡实、酒苁蓉、煅牡蛎、五味子滋阴补肾，生地黄、知母、连翘增强滋阴清热之功，连翘归心经可泻心火、清热解毒，当归活血祛瘀通经。

二诊患儿口腔溃疡较上诊未有明显减轻，尿红细胞稍有减少，考虑将五味子换为五倍子，以增强降火泻热之功，又加墨旱莲、茜草以增强凉血祛瘀通经之效。

三诊颇见疗效，患儿尿红细胞、镜检红细胞显著下降，口腔溃疡好转，偶有反复。在此基础上加仙鹤草，同墨旱莲、茜草共奏凉血止血、活血化瘀通经之功效。

 

 

3结语

    

国医大师丁樱教授基于50余年的临床诊治经验，创新性提出IgAN属中医“肾浊病”的观点，认为该病主要由外风侵袭诱发瘀血导致，脾肾亏损者更易诱发瘀血导致肾浊病的发生。故丁樱教授治疗肾浊病时，着重“活血化瘀”这一治法在整个病程当中的运用，同时还要根据患者就诊时的病症表现，分证论治、随证加减，注重“疏风清热”“健脾补肺”法的运用，疗效显著，为IgAN的诊疗提供了值得借鉴的临床经验。

 

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