王某，男，时年65岁，2018年9月22日初诊。

现病史：患者双下肢轻度浮肿半年余，查血尿素氮9.2mmol/L、肌酐175umol/L、血尿酸435umol/L。当地西医诊断为慢性肾炎、慢性肾功能衰竭（氮质血症期），予对症支持治疗（具体不详），疗效不佳。

【首诊证候】

 

主诉：双下肢轻度浮肿半年余。

刻下见：双下肢轻度浮肿，按之凹陷，白天尿少，夜尿频多，伴胸闷、神疲乏力、口干、胃纳差、大便溏泄，每日1-2次、面色晦暗、舌暗有瘀血、舌苔薄黄腻、脉细。

体征及辅助检查：血尿素氮9.2mmol/L、肌酐175umol/L、血尿酸435umol/L。

既往史：慢性肾炎病史10年。

 

【辨证论治】

 

中医诊断：水肿（阴水-脾肾亏损、瘀血湿浊内扰）。

西医诊断：慢性肾炎、慢性肾功能衰竭（氮质血症期）。

辨证分析：患者以“双下肢轻度浮肿”为主要症状，属于中医水肿的范畴。本例患者年老体衰，肾中精气不足，主水藏精功能失调，则有双下肢轻度浮肿，按之凹陷，白天尿少，夜尿频多。脾胃运化功能失调，不能升清降浊则出现胃纳差、神疲乏力、口干、大便溏、脉细等脾胃虚弱症状。患者久病入络，脾肾衰败，湿浊壅阻三焦，以致气虚血瘀，瘀血阻滞经络加重了瘀血症候，故出现面色晦暗，舌暗有瘀血，舌苔薄黄腻之征象。

治法：健脾益肾、活血泄浊。

处方：肾病三号方加减。

海藻30g、牡蛎30g、黄芪30g、熟地24g、党参30g、丹参24g、鱼腥草30g、荆芥穗10g、泽泻10g、猪苓10g。

医嘱：规律服药，饮食清淡，避免酒精和辛辣食物，少吃油腻和动物蛋白，多吃优质蛋白(如虾、蟹等)。避免食用豆类及其制品(如豆腐、豆芽、豆粉等)。少吃坚果(如核桃、栗子、杏仁等)和腌制食品(如泡菜等）。

 

 

 

【随诊过程】

 

复诊：

药后白天尿量增加夜尿减少，双下肢浮肿消退、精神好，胃纳可，仍胸闷，大便溏每日2次，舌苔薄腻、脉细，仍按原方治疗，续服21剂。

三诊：

诸症消失，复查血尿素氮、肌酐、血尿酸恢复正常，以后间断服用上方调治4月，随访6月无复发。

 

 

 

按语：

慢性肾炎、慢性肾功能衰竭属于中医水肿范畴，水肿的病理当责之于脾肾二脏功能共同失调。因脾主运化升清，为三焦水道之枢纽；肾主水，肾气化功能正常，则水液代谢正常，故水肿是由脾肾功能失调引起的。肾中精气不足，主水藏精功能失调，则有双下肢轻度浮肿，按之凹陷，白天尿少，夜尿频多。脾胃运化功能失调，不能升清降浊则出现胃纳差、神疲乏力、口干、大便溏、脉细等脾胃虚弱症状。患者久病入络，脾肾衰败，湿浊壅阻三焦，以致气虚血瘀，瘀血阻滞经络加重了瘀血症候，故出现面色晦暗，舌暗有瘀血，舌苔薄黄腻之征象。故临证以黄芪、党参等健脾益气以恢复后天之气；以熟地补肾益精、牡蛎固涩肾精，以复先天之本；海藻、鱼腥草、泽泻、猪苓、荆芥穗泄浊排毒；丹参活血化瘀，使血液循环，水气流通。诸药配合攻补兼施，切中病机，因而取效。

（本案编者：罗仁、李晓文）

 

 

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

 

【来源：南方医科大学南方医院，指导专家：罗仁 主任医师】