洪某，男，时年46岁，2019年8月19日初诊。

现病史：患者1年前运动后出现右膝疼痛，外院查右侧半月板损伤，遂入住外院骨科，住院查血糖高，完善相关检查后诊断为2型糖尿病，予口服二甲双胍片0.5g3次/日，出院后规律应用降糖药物，自诉从右膝受伤后，行走不便，时时担忧右膝不能好转，思虑过度，虽然服用药物后血糖控制可，但仍有乏力、口干，短距离行走即感无力，为求进一步治疗求诊于门诊。

【首诊证候】

 

主诉：乏力、口干1年余。

刻下见：神清，精神疲倦，思虑过度，自觉乏力，多汗，少言懒语，腹胀，腰痛，口干口苦，食欲可，睡眠差，大便烂，小便可，舌红苔黄腻，脉沉无力。

体征及辅助检查：右膝活动性差，余正常。

既往史：既往有右侧半月板微创手术病史。

 

【辨证论治】

 

中医诊断：消渴（肝郁脾虚，气阴两伤）。

西医诊断：2型糖尿病。

辨证分析：患者素体阴虚，加之思虑过度，饮食不节，损伤脾胃，损耗脾脏之阴血及津液，阴液亏虚则口干；脾胃亏虚，不能运化水湿，湿热内盛，则舌红苔黄腻；脾胃亏虚，脾气散精无源，不能濡养机体，故精神疲倦，自觉乏力，少言懒语；肝气郁结，疏泄不利，脾失运化，则腹胀，大便烂。

治法：健脾疏肝，益气养阴。

处方：四逆散合四君子汤、痛泻药方加减。

党参10g、茯苓10g、白术20g、甘草6g、苍术10g、玉竹10g、石斛10g、防风10g、陈皮10g、白芍10g、柴胡12g、黄芩10g、郁金10g。

医嘱：1、清淡饮食；2、腹部按摩。

 

 

 

【随诊过程】

 

复诊：8月26日

刻下见：乏力有所改善，心思较重改善，头痛头昏，多汗，无腹胀，腰痛，无口干口苦，睡眠差，大便烂，小便可，舌红苔黄腻，脉沉滑数。

治法：健脾燥湿，疏肝祛风。

方药：四逆散、四君子汤、玉屏风散合痛泻药方加减。

党参10g、茯苓10g、白术20g、防风10g、苍术20g、陈皮10g、白芍10g、柴胡12g、黄芩10g、郁金10g、川楝子10g、天麻10g、葛根15g、黄芪10g。

三诊：9月2日

刻下见：乏力明显改善，无少气懒言，无头痛头昏，心思重明显改善，眠差，腰痛，大便成形，小便可，舌红苔黄腻，脉滑数有力。

治法：健脾燥湿，疏肝祛风。

方药：四逆散、四君子汤、玉屏风散加减。

柴胡12g、黄芩10g、党参10g、茯苓10g、白术20g、葛根15g、苍术20g、黄芪20g、防风10g、白芍10g、酸枣仁20g、夜交藤10g、郁金10g、白扁豆30g、甘草10g。

 

 

 

按语：

患者中年男性，心思细腻，工作压力较大，脾胃功能差，导致脾胃湿热重，发现糖尿病后思虑过度，进一步损伤脾胃功能，出现肝郁脾虚证，以脾气亏虚为主要表现，出现乏力、少气懒言、多汗，应用四君子汤调理脾胃功能，患者肝气郁结，出现大便不成形，明显的痛泻要方证型，用四逆散合痛泻要方加减，共奏疏肝解郁，健脾益气之效。

（本案编者：罗仁、李晓文）

 

 

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

 

【来源：南方医科大学南方医院，指导专家：罗仁 主任医师】