临床上的病证，单纯的典型的固有所在，但大多数的病证是复杂的，甚至是矛盾错杂的。

 

慢性病证，特别是更年期病证，如更年期综合征、卵巢早衰证、更年期崩漏证、顽固性痛经、子宫内膜异位症等，常可见到上热下寒、寒热错杂、本虚标实、虚实夹杂、升降失调、升降倒置中的一个、甚至两个证型，又兼夹2～3个，甚至4～5个证型。是以有的表现出头昏，烘热出汗，口苦口干，但又伴有小腹腰背酸冷，大便溏泄或易溏；或者恶寒身痛，但又胸闷、烦躁、口苦口渴；或者头疼烦热，乳房胀疼，但又伴小腹冷痛，大便易溏；或者腰背酸软，带下偏少，但又伴崩漏、量多、血块，阵发性出血等血瘀证；或者头晕腰酸，但又伴小腹癥瘕、痛经等病证；或者头晕头疼，面红，肝火上升，但又伴小腹胀坠，子宫脱垂等病证；或者带下淋漓、色黄、质稠，少腹疼，但又伴头昏腰酸，午后腹胀，大便易溏等病证等，不仅证型复杂，且矛盾错杂、证型对立，处理起来颇为困难，选方用药颇难确当，经过我们多年来的临床摸索，其较好的处理方法如下。

 

 

一、统筹兼顾，容矛盾药物为一方，注意协同性，避免对抗性及不良影响

 

 

如寒热矛盾者，可以将清上温下的药物组成一方，我们临床上常用的清心温肾汤，药用钩藤、莲子心、黄连、青龙齿、仙灵脾、仙茅、巴戟天、川断、茯苓神等；若有明显浮肿者，加入防己、黄芪、制附片等。本方原名温肾宁心汤，原方尚有党参、白术、广木香等品，关键在于清心（肝）之火，不能影响到肾阳，考虑钩藤、莲子心、黄连乃心经之药，可入肝胆经也，反过来说，二仙、巴戟天乃肾家之阳药，虽有入肝脾的作用，但毕竟以肾为主，所以在临床实践中，未发现有激动心肝之火的影响，试观近人所制的二仙汤治疗肾阳虚的更年期高血压有效。

 

清心健脾汤，亦主要是治疗更年期综合征中脾土薄弱者，临床上表现为头昏头晕，烘热出汗，烦躁失眠，但又腹胀矢气，大便溏泄，腰腿酸冷，是以方中药物有钩藤、莲子心、黄连、青龙齿、党参、炒白术、广木香、砂仁、茯苓神，或加入炮姜等，把清心（肝）之药物与温运脾土之药有机结合在一处，避免了对抗性。还有心（肝）火旺与胃寒相兼者，临床上虽不多见，但亦有之，可用清心（肝）暖胃汤，药用钩藤、莲子心、黄连，然后加入广陈皮、干姜、广木香、佛手片、太子参、白术、茯苓等品，胃寒甚者可加入高良姜、制附片；或感寒凉者，似乎用黄连不合适，但在实践中连理汤亦是治胃家寒热错杂的要方，是以黄连与干姜相合，苦辛通降，用黄连之降含干姜之辛散，是合适胃的生理特点的，所以不存在过多的影响，反而有相得益彰的作用。此外，还有外则营卫失和，形寒怕冷，关节酸痛，内则烦躁失眠，口苦便艰之郁火明显，故我们将桂枝汤合丹栀逍遥散合为一方，并命名为解郁和营汤，是外寒内热、寒热错杂的用方。

 

其次，还有升降矛盾的病变处理，亦即是上则心肝郁火，迫肝阳上亢，出现头晕头痛，面红，肝火上升，烦躁失眠，同时观气虚下陷，腹胀便溏，小腹坠胀，子宫脱垂，肛门下坠等症。处理这些病变就容纳矛盾药物为一方而言，亦有两法，一是升降并用，注意冲突性，尽可能利用协同性，可用钩藤汤（夏桂成临床验方），药用钩藤、白蒺藜、莲子心、珍珠母、茯苓神、白芍、紫贝齿、合欢皮与补中益气汤加减，药用黄芪、党参、白术、茯苓、广木香、炒柴胡、荆芥、陈皮等；二是遵照前人所谓“上下俱病，治其中”的指示，调治中焦为主，中焦者，脾胃所居也，脾胃有升降枢纽之说，肝阳上亢者，可通过胃降而降之，气虚下陷者，可通过脾升而升之，故可选用六君子汤加入钩藤、竹茹、广木香、荆芥、黄芪等药物调治之。

 

 

二、治疗主证型，照顾兼证型，确当地处理错杂顽固证型

 

 

凡临床上所出现的顽固证型，不仅有主证型，而且有兼夹证型，或兼其他病证。而且在兼夹证型者中，根据我们临床上的体会，有两种顽固证型兼夹在一处，颇难处理，一是阴虚夹湿热，或湿热夹阴虚，二是脾虚夹阴虚，或阴虚夹脾弱。

 

一般来说，滋阴则将助湿碍脾，燥湿运脾又将耗阴。而且阴虚者，非一日所成，湿热者亦是较长时期才能形成，湿性黏稠，久而湿蕴生热，湿与热合更易黏合不化，是以慢性湿热者，本不易治，而与阴虚兼夹，更不易治，处理这类顽固证型者，其一，疗程长或很长；其二，注意协同性与冲突性，选药尤为重要。阴虚夹湿热者，一般选用六味地黄丸（汤），或选用归芍地黄汤合四妙汤，有机地把滋阴与利湿组合在一起，其中熟地、当归必须慎用。脾虚夹湿热者，选用资生健脾汤。

 

其他主次证型兼夹者，可按保证重点、照顾一般来治疗，如血热性月经量多，又兼夹血瘀、湿浊者，治疗上应以血热为主，用凉血清热法，可选用荆芩四物汤，加入失笑散、大小蓟、益母草等，然后再加茯苓、薏苡仁；如果兼夹证型中，湿浊占第二位，血瘀占第三位，则凉血清热，利湿化浊结合起来，方法上以清利为主，佐以化瘀，可用固经丸加入利湿化瘀之品，药用炙龟板、炒黄柏、炒黄芩、椿根白皮、碧玉散、茯苓、薏苡仁、制苍术、炒荆芥、大小蓟、炒蒲黄等即可。

 

但月经过多之病证，在血热、血瘀、湿浊三者之间，又大多伴有阴血虚者，是以二至丸亦常为所用。如血瘀型月经过多，血瘀为主证型，兼有血热、湿浊证型者，则治疗上当以化瘀为主，佐以清热利湿，可用加味失笑散，化瘀止血为主，加入丹皮、马鞭草、大小蓟、茯苓等即可。

 

因马鞭草、大小蓟有清热利湿作用，当所表现的证候比较急重，或十分明显时，不得不将方药集中解除主证型，对次要证型及再次证型，留作下一步照顾，或加入极少量药物照顾，如血瘀型月经过多，出血多，阵发性出血，血块多，瘀性严重，不得不先用化瘀性的方药，如膈下逐瘀汤、逐瘀止崩汤等，待血有所控制后，再予清热利湿等法治之。

 

临床上夹杂矛盾证型，很多虚实夹杂者，如肾虚夹血瘀、肾虚夹湿者，在滋阴补肾化瘀止血法的结合下，用二至地黄汤合加味失笑散，药用女贞子、旱莲草、山药、山萸肉、熟地、丹皮、茯苓、五灵脂、蒲黄、大小蓟、薏苡仁、川断等；如属闭止性月经病者，滋阴补肾，化瘀通经，可用归肾丸合四妙丸、血府逐瘀汤等，常用药物有当归、赤白芍、熟地、牛膝、山萸肉、杜仲、黄柏、薏苡仁、制苍术、桃仁、红花等品。总之，治疗主证型者，还应包括药物在治主证型方剂量上的重用。

 

如《傅青主女科》在主证型治疗的主药方面，剂量很大，如熟地、白芍、白术、菟丝子、党参等，有时用量超过其他药物的5～15倍，体现了治主证型的重要性。

 

 

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本文选自《国医大师夏桂成妇科临证心悟》（第2版），人民卫生出版社，主编：谈勇。