疫情期间“社交隔离”成为点燃远程医疗的“导火索”和催化剂，远程医疗服务需求出现了爆发式剧增，不局限于新冠病毒患者，是所有病人。

与此同时，医界也开始担心宽松监管和隐私豁免是否会以降低安全和隐私保护为代价。这是未雨绸缪的思考，还是杞人忧天多虑呢？

在新冠疫情期间，至少患者和医疗人员的满意度非常高，服务质量和总体效果良好。

本文是“互联网医院顶层设计和高级管理”研修班的讲课内容，从旁观者角度评论互联网远程医疗服务业的变化，以美国远程医疗前所未有的扩张应用变化，来解析一些机遇和挑战。

支付方式的改变

在疫情期间(可能延续2-3年)远程医疗最重大变化之一是远程医疗与门诊就医之间的对等支付政策。疫情前，尽管要求医保或商保覆盖远程服务项目，但没有规定与常规门诊“对等付费”。

远程医疗的低付费被视为是阻碍其积极发展的关键因素之一。有证据显示医生普遍支持远程服务，但如果不付费或低服务费，医生很难有兴趣提供远程服务。

付费比率不仅反映了服务价值所在，也表明是有成本的。医生通过远程方式提供相同质量的服务，从某种意义上也会降低医疗机构管理成本，当然也增加了无形中的监管成本。

支付对等观念的形成和认可，必将激励更广泛应用互联网远程医疗服务。

一些商保机构和政府医补计划意识到应当采取必要的激励措施，在疫情期间对互联网远程医疗初级保健服务给予对等费用报销。

例如，一次常规初级保健就诊，和医生交流20分钟，路易斯安那州医疗补助将为远程医疗报销33.95美元，而一次面对面诊疗为62.65美元。

支付对等政策是推动互联网医疗发展的必要步骤，一些基层诊所的运营模式已经开始发生重大转变，调整远程医疗服务比例从疫情前10%提升至90%以上。

在疫情之后关于支付对等政策的监管和完善，是保持远程医疗服务广泛应用的一个重要因素。

如果远程医疗服务报销方式不改变，一些偏远地区基层诊所或社区医疗机构，特别是农村可能会因门诊量锐减而遭遇运营危机，维持不下去了。

保护隐私的变化

涉及病人隐私保护的HIPAA法案被业界认为是普及远程医疗“障碍”之一。家庭医生和全科医生在寻找愿意签约商业远程技术服务平台时，考虑到安全性和隐私性的苛刻要求，可能会知难而退。

为应对疫情，美国卫生部一开始就颁布了豁免告示，声明在疫情紧急情况下，豁免对真诚提供远程医疗服务而忽略HIPAA的行为免于处罚。

具体体现在允许医生和医疗机构使用不符合HIPAA网络视频/会议视频平台，比如Facetime和智能手机App等。为了满足患者远程医疗服务，采取这种务实的灵活办法是必要的，但也需要评估互联网平台或智能App的安全性和隐私保护性能。

在后疫情时代，需要对个人隐私保护采取更周全措施以支持远程医疗服务。对隐私保护不应该限制病人及时接受医疗咨询的实际需要。重新审视HIPAA规定目的是保障患者和医生彼此分享必要的疾病健康信息。

例如在疫情期间，全球出现了“Zoom爆炸”增长，也引发了某些人“强行”进入虚拟问诊室。在疫情期间隐私问题可能不是最重要的，但后疫情时代必须解决这类问题。

许可的变化

远程医疗专业服务还受到远程医疗执照监管规则限制。俄亥俄州、新墨西哥州和德克萨斯州等均设有远程医疗特殊执照；亚利桑那州、田纳西州和佛蒙特州则达成了州际远程医疗服务协定，彼此州的医生可以提供远程医疗服务。

在国际上，一些国家也在放宽或取消某些“远程医疗许可证”要求。国际远程医疗服务趋势将使得一些专家级医生为全球病人提供服务。互联网远程医疗创造了一个更宽松环境，跨越空间和时间。未来仍需要制定共识机制确保国际远程医生执业的合法性。

比如在国际医疗保险和金融服务领域，需要制定保障患者隐私和保密条款，需要循序渐进拓展国际互联网远程医疗服务项目，满足刚性需求。

远程医疗下一步何去何从？

为了维持疫情带来的积极变革，特别是互联网远程医疗服务发展势头，美国联邦医保局负责人日前表示“我们无法再回到原来的远程医疗时代了，也不能简单化接受所有变化，需要政策支持医生开展远程医疗服务的同时，确保患者安全和个人隐私，需要新的监管策略。

首先是安全隐私问题：视频系统是否所有医生都能胜任? 尽管有些方法可以认证专业技术和门户网站视频技术，但并非万无一失。质量评估需要渗透到远程医疗过程中。即使在传统就诊模式下，医疗质量评估也是一项具有挑战性工作，评估远程医疗安全问题同样是艰难的。

其次是易用性：是否所有远程医疗都必须嵌入到患者电子健康档案(EHR)系统中，以满足隐私保护规定? 这种硬性规定导致了远程医疗服务和健康咨询只能通过繁琐的EHR系统交换信息。

这些要求可能导致患者和医生为了防止错误和重复病史，将需要的信息进行分割，摘出来。

如果将患者医疗数据存储在安全数据库中，允许对病历记录、检查结果和用药等进行即时查询，是否更方便些？在疫情期间有助于思考和测试新的管理数据信息方法。

第三是准入问题：如果没有顺势建立激励机制，鼓励医生疫情之后继续提供远程医疗，宽松跨州远程医疗许可也会促进远程医疗服务发展，患者刚刚体会到的好处也会消失殆尽。

当然，跨州远程医疗服务并非想象的容易。最大障碍是无法实现保险支付对等。远程医疗通常比在常规诊室时间短，省略了许多环节，需要客观评估和折算服务收费多少。支付对等不是相等数值支付，是根据时间和其他综合成本计算费用。

远程医疗最终将是获取医健服务更具性价比的方式，但是，对于按照服务收费的传统诊疗活动或对投资巨大的实体医院机构，将构成了重大投资回报威胁。

第四建立创新支付机制：在疫情期间广泛实施了支付对等，远程医疗服务对医疗提供方更具吸引力。未来目标是支付公平、而非简单平等。远程就诊往往比亲自就诊时间更短，包含服务项目更少。

按照去医院/诊所就诊相同的费率支付，看上去好像平等，实际上是多付费用了。建议在公平原则上，远程医疗服务费率应与亲自就诊的费率相近，但不完全相同。支付公平需要确定虚拟和亲自探访之间最佳报销率差异，需要更多循证研究和分析，最终形成一种共识的创新支付机制。

为了确保在疫情期间对远程医疗服务资源不被浪费，需要汲取宽松管制期间出现的错误或教训，重要的是从中领悟到在哪些领域改进监管机制是有益的。其次重要的改革就是如何落实公平支付，这对实施策略提出了更高、更迫切的要求。