慢性泄泻是以排便次数增多，粪便稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的一种病症，病程大于2个月，可见于多种疾病，病因复杂，既有炎症性的，如慢性结肠炎，也有功能性的，如肠易激综合征、吸收不良综合征。王教授治疗慢性泄泻鲜用西药，治验丰富，颇有心得。现将其诊治慢性泄泻经验总结如下，以飨同道。

 

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病因病机

 

感受寒湿外邪、饮食不节、情志不畅或久病脏腑虚弱等均可导致脾胃功能失常，从而发生泄泻。正所谓泄泻之本，无不由于脾胃也。脾胃居于中焦，主运化与受纳，脾气主升，上输水谷精微于头目及心肺，胃气主降，将水谷下降于小肠而泌别清浊，糟粕并得以下行；脾胃升清降浊功能正常，则小肠受盛化物、泌别清浊及大肠传化糟粕功能方得以实现。脾胃损伤，不能受纳和运化水谷，大小肠泌别清浊及传化糟粕功能失常，以致水谷停滞，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻，如《类经·气口独为五脏主》云：“胃为水谷之海，而脾主运化……脾胃受伤，则水反为谷，谷反为滞，精化之气不能输化，乃至合污下降而泻利作矣”。王长洪教授根据多年临床经验，认为本病脾虚为本，湿蕴为标，久病及肾，多见肝郁，寒热错杂。《难经》云：“湿多成五泄”。《杂病源流犀烛·泄泻源流》：“是泄虽有风、寒、热、虚之不同，要未有不源于湿者也。”外来之湿邪最易伤脾，脾虚又易酿生内湿。湿邪为患，常病程迁延、反复发作。脾虚湿蕴是导致慢性泄泻反复发作的重要因素。但临床上湿邪往往并不是唯一的因素，寒邪、热毒、食积等可与湿邪相兼为病，故慢性泄泻多虚实夹杂、寒热错杂。肝主疏泄，协调脾胃之升降，然如遇情志不遂，肝气郁结，气机不利，加之脾胃虚弱，则可横逆乘脾，即木不疏土；或恼怒伤肝，肝气横逆，制其所胜，则可致肝郁脾虚，即木旺乘土：肝脾不和均可致泄泻，但其中亦有不同。脾之健运，亦赖肾阳的温煦，然而脾病日久，后天无以滋养先天，以致久病及肾，终至脾肾同病，泄泻反复不愈。综上可见慢性泄泻病因复杂，病位涉及肝、脾、肾，病机变化多样，寒热错杂、虚实夹杂多见。

 

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辨证施治

 

依据本病脾虚为本、久病及肾、多见肝郁的病机，治疗采用健脾疏肝温肾、肝脾肾同调。王长洪教授认为，对于某一疾病，当从分析其基本病机入手进行辨证治疗，这也是中医辨证施治的更高层次。王教授临证根据本病病机特点自拟止泻方，并依据脾虚、肝郁、肾阳不足不同，合经典方剂化裁灵活应用。

 

2.1  基本方应用

 

临证以白术，山药，扁豆，白芍，陈皮，防风，炮姜，肉桂，甘草为基本方。该方中白术、山药、扁豆健脾祛湿，白芍、陈皮、防风、甘草疏肝，炮姜、肉桂温肾助阳，诸药共奏健脾疏肝温肾之功，直中病机。

 

2.2  合经典方化裁

 

（1）脾虚湿蕴

 

腹泻常于饮食不当后发作。临床症见：胃脘痞闷不舒，多餐后即泻，或夹有黏液，甚则完谷不化，面色萎黄，神疲乏力，舌淡苔白，脉虚缓。基本方加用党参、茯苓、薏苡仁、砂仁等，取参苓白术散之意，以益气健脾，渗湿止泻。食欲不佳、纳食不香者，加神曲、麦芽、鸡内金等；久泻不愈，兼见肛门下坠者，加黄芪、升麻、荷叶、葛根；兼有湿热，舌苔黄腻者，加黄连；大便不爽，舌苔黏腻者，加藿香、佩兰、竹茹等。

 

例1，女，64岁，腹泻1年余，大便每日3～4次，不成形，夹有黏液，伴有肠鸣，无腹痛、脓血便，食欲不振，体倦乏力，既往有结肠息肉电切术病史，舌淡胖大，苔白，脉沉弦。证属脾虚湿蕴。治以健脾祛湿。

 

处方：党参10g，炒白术10g，茯苓10g，山药10g，白扁豆15g，薏苡仁15g，陈皮6g，砂仁3g，白芍10g，山楂10g，焦山楂10g，车前子10g，骨碎补10g，炮姜3g，甘草5g，10剂。

 

二诊，大便次数减少，每日1～2次，不成形，黏液减少，食欲好转，舌脉同前。处方：上方加薏苡仁15g，苍术20g，炒白术改为20g，14剂。

 

三诊，患者大便基本成形，无黏液，舌淡红，苔薄白，脉弦，处方：党参10g，炒白术10g，苍术10g，干姜3g，肉桂3g，白芍10g，防风10g，山楂10g，焦山楂10g，骨碎补10g，甘草5g，14剂，症愈。

 

按：本例泄泻以脾虚为主，湿浊未化，故治以益气健脾祛湿为主。首诊以党参、炒白术、茯苓、山药益气健脾以祛湿，白扁豆、薏苡仁相伍以利水渗湿，健脾利水而不伤阴，补脾渗湿而不滋腻，为王教授治疗常用药对；陈皮、砂仁醒脾燥湿，白术、白芍、陈皮疏肝健脾；山楂、焦山楂、车前子、骨碎补为王长洪临床治疗泄泻的经验组合，具有消积止泻、温阳补肾、利小便实大便之效，水样便者尤其适用，其中焦山楂、车前子、骨碎补为民间治泻一验方，而山楂、焦山楂联用则为王教授经验药对，前者性味酸、甘，以消食积，后者经过炮制后苦味增强，长于消食止泻，两者联用以健脾消导、散瘀行气，为“通因通用”之法。二诊泄泻有所好转，但大便仍不成形，故加大健脾渗湿之力度。三诊大便基本成形，去薏苡仁、车前子，以防伤阴。《医宗必读》中治泻九法将“淡渗”列为首法。淡渗法所治之泄泻，其病机关键是湿盛，利小便以实大便故也。车前子性味甘寒，渗湿利尿以分别清浊，为利小便而实大便最理想也是最常用的药物，当注意的是，过度使用淡渗药物可耗气伤阴，当适可而止。

 

（2）肝脾不和

 

《素问·调经论》曰“志有余则腹胀泄泻”，肝脾不和，脾运失常，痛、泻每于抑郁恼怒或情绪紧张而发作。临床症见：腹痛肠鸣，腹痛即泻，泻后痛缓，可伴有心烦、抑郁、善太息或口苦，舌淡苔白，脉弦。基本方加用防风、木香，取痛泻要方之意，以调肝健脾，使木气得调而畅达，不复犯土；脾气得健而中旺，何惧木犯。若患者兼有胃脘不适，胃痛吞酸，则去山楂，加用黄连、吴茱萸，合戊己丸之意，清热与开郁并重，以疏肝理脾，清热和胃，《本草纲目》言吴茱萸“开郁化滞、治吞酸”，如此两方配伍可两顾胃脘不适与泄泻；腹泻重着加薏米、葛根；纳食不佳者可加白扁豆、砂仁、鸡内金。情志失调，除可致肝脏疏泄功能失常横逆犯脾外，同时亦可耗伤心气营血，致心失所养，神失所藏，临证见神情焦虑、心烦少寐等症状，可加用酸枣仁、五味子、龙骨、牡蛎、琥珀粉等，龙骨、牡蛎镇静安神，并能止泻，王教授遣方用药独具匠心，由此可见一斑。

 

例2，男，38岁，间断腹痛、腹泻3年余，便前腹痛、肠鸣，泻后痛减，无脓血，每遇情志不遂发作，经多次肠镜检查均未见异常，近日生气后腹泻再次发作，舌淡红，苔白，脉弦。证属肝脾不和。治以疏肝健脾止泻。

 

处方：陈皮6g，白芍10g，防风10g，党参10g，炒白术10g，茯苓10g，山药15g，炮姜6g，肉桂3g，甘草5g，7剂。

 

二诊，患者腹痛、腹泻症状明显好转，但眠不安，处方：原方加龙骨20g，牡蛎20g，14剂。

 

三诊，患者无明显不适，以前方10剂巩固疗效。

 

按：本例腹泻与情志有关，乃肝郁脾虚之症，日久肾阳温运不及，致反复不愈。首诊陈皮、白术、白芍、防风补脾疏肝，其中白术性味甘、苦、温，补脾燥湿可扶脾虚，白芍性味酸、寒，养血柔肝以补阴抑阳，二者合用，亦补亦泻，补脾泻肝兼顾，可谓药证相合；党参、白术、茯苓、山药、甘草益气健脾；炮姜、肉桂温肾助阳。二诊患者病情缓解，夜寐差，加用龙骨、牡蛎酸涩入肝，镇惊安神并止泻，患者诸症悉平。

 

（3）脾肾阳虚型

 

多见于病程较长、泄泻经久不愈者。临床症见：泄泻多发于黎明之前或上午，腹部隐痛，喜温喜按，大便稀溏，脘痞食少，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细。基本方加淡附片、干姜、肉桂、吴茱萸、肉豆蔻等，取附子理中丸、四神丸之意。温能散寒，王教授治疗慢性泄泻多用温法，温以祛湿，温助运化。腹痛甚者加小茴香、木香。久泻不愈，兼见脱肛者，加黄芪、升麻。泄泻日久，一般医师多用固涩之法，望可收速效。然而，至虚之处，常为容邪之所。久泻易出现虚中夹滞，或湿热未净等情况，当补泻兼顾。滋补止涩，势必“闭门留寇”，病必不愈或反复不愈，临床当慎用。

 

例3，男，66岁，便溏2年余，晨起即泻，腹部隐痛，无脓血便，怕冷，腰酸，舌暗，苔薄黄，脉沉细。证属脾肾阳虚，湿热未净。治以温阳健脾止泻，佐以清热利湿。

 

处方：淡附片3g，干姜5g，肉桂10g，党参10g，白术10g，茯苓10g，建曲15g，麦芽15g，山楂10g，焦山楂10g，黄连5g，骨碎补10g，甘草5g，10剂。

 

二诊患者腹痛、腹泻好转，仍怕冷，黄苔已退，原方淡附片改6g，14剂。

 

三诊患者大便基本成形，腹部隐痛，仍怕冷，处方：淡附片9g，干姜5g，肉桂10g，党参10g，炒白术10g，茯苓10g，山楂10g，焦山楂10g，车前子10g，骨碎补10g，小茴香6g，木香6g，甘草5g，14剂，症平。

 

按：慢性泄泻多在上午，晨起更为多见，这与阴盛阳微有关，治疗当温补脾肾。方中淡附片、干姜、肉桂温肾暖脾，党参、白术、茯苓益气健脾，建曲、麦芽、山楂、焦山楂消积化滞、疏理消导，黄连此处为反佐，与干姜联用属温清并用之法，是王教授常用药对。慢性泄泻病机复杂，多寒热错杂，温清并用是王教授治疗慢性泄泻的突出方法，腹泻怕冷与黄苔并见是其辨证要点。附子“辛温大热，其性善走，故为通十二经纯阳之要药”，王长洪教授运用温法，药喜用附子、干姜、肉桂，其中尤为青睐附子。附子作为辛甘大热之品，用于急、危、重证，多能力挽狂澜，王教授认为合理应用附子可治愈慢性顽病痼疾，其应用附子等治疗溃疡性结肠炎，验之临床，疗效卓著，强调附子在本证的应用宜从小剂量开始，并根据病情、体质、季节、气候等不同调整剂量，中病即止。王长洪教授常用淡附片、肉桂以振奋脾肾之阳，鼓舞阳气以助血行，使病情向愈，认为久泻非附子、肉桂难以收功。

 

本文来源：《中国中西医结合消化杂志》2016年3月第24卷第3期。