摘要：卵巢功能减退性疾病是妇科疑难杂病，国医大师刘敏如教授首创并补遗相应中医妇科学病名——“经水早断诸证”，并进行分期辨证论治。刘敏如认为该病病机为肾本不足，心肝脾郁滞。临床诊治首辨分期，包括肾气不足、天癸不裕，肾气亏虚、天癸早耗的早期阶段；天癸早竭，经水不复的晚期阶段。再辨阴阳气血及受累脏腑：肾阴虚、肝气郁结证；肾阳虚、脾阳不运证；肾水亏、心血不足证；肾精虚、髓海空虚证。治疗大法为平衡阴阳，重视补肾填精，调理心肝脾，临床随证化裁，收效良好。附医案一则。

卵巢功能减退性疾病是妇科疑难杂病，未及绝经期而出现卵巢功能低下，导致月经不调、闭经、生育力下降或不孕等，甚至出现绝经期证候，严重影响患者生活质量。根据病情进展不同程度的临床特点，现代医学将其归于卵巢储备功能减退（diminished ovarian reserve，DOR）、早发性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）、卵巢早衰（premature ovarian failure，POF），DOR、POI为疾病早期阶段，POF为POI的终末阶段。目前发病机制尚不明确，可能与遗传免疫、酶学缺陷、氧化应激、卵巢破坏性因素（卵巢相关疾病或手术史、放化疗、感染等）以及环境心理因素等相关，尚无确切有效的西医治疗策略，提倡早期筛查，心理及生活方式干预、遗传咨询，个体化选择性激素补充或治疗、免疫治疗、干细胞移植等，有生育计划者可评估行辅助生殖技术或生育力保存。

 

刘敏如，成都中医药大学教授，博士研究生导师，国务院政府特殊津贴专家，中华中医药学会终身理事，中华中医药学会第三届副会长，中华中医药学会妇科分会第二届主任委员，第三届名誉主委，中国首位女国医大师，擅长治疗月经不调、痛经、功能失调性子宫出血、闭经、围绝经期相关病证、子宫内膜异位症、不孕、妇科肿瘤等妇科疑难重症。刘敏如从事中医妇科医教研工作六十余载，博古通今，用药考究，临证经验丰富，善于分期辨治卵巢功能减退，临床收效良好。现将刘敏如经验整理成文，以飨读者。

 

1首创经水早断诸证病名

 

中医无卵巢功能减退病名，临床根据出现的症状、西医生殖内分泌的诊断进行辨证论治可获得一定疗效，但由于中西医理论体系不同，采用西医病名诊断，中医辨证治疗，在教学和临床上缺乏系统性。刘敏如认为，有必要从中医角度进行疾病系统研究，与时俱进地补遗中医妇科病种，为中医临床、科研、教学提供参考。经过研读古代文献，结合临床实践，刘敏如首创“经水早断诸证”病名，阐释经水早断出现的伴随征象，即指女子40岁以前出现的，不限于经水未老先断，还可包括月经稀发、难以受孕或不孕，或出现绝经前后诸证等临床表现。

 

2病因病机

 

经水早断一词最早见于《傅青主女科》，书载“有年未至七七而经水先断者，人以为血枯经闭也，谁知是心肝脾之气郁乎……经水之名者，原以水出于肾，乃癸干之化……然则经水早断，似乎肾水衰涸”。历代医家认识卵巢功能减退多从肾切入。如《素问·奇病论》所云：“胞络者，系于肾，若肾精亏虚，冲任不充，胞宫不满则经不至，必待其胞宫血满而溢，才下为经水”。《医学正传》云：“月经全凭肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸”。

刘敏如在所著《中医天癸古今论》《中医妇科学》表述了其生殖观：脏腑、气血、经络作用于胞宫，是女性生殖的生理基础，脑-肾-天癸-冲任-胞宫是女性生殖轴心。刘敏如认为经水早断诸证病因病机根本在肾气（肾阴、肾阳）、肾精不足，并与心肝脾三经郁滞相关，互为因果，共同致病。

先天禀赋不足，肾气不足，天癸不裕，可致精血虚少，冲任失调；后天多种致病因素，如房劳多产、六淫时毒内侵、环境因素、盆腹腔手术史、长期使用化疗或免疫抑制剂等药物、腮腺炎或结核病史等影响，导致脏腑功能紊乱，气血失调，肾气益弱，精血流通受碍，则肾气不开；肾水不足，不上济于心，则水火不能相济；肾阳不能温煦于脾，脾失运化，则气血不生；用阳过甚，肾精耗损，肝失滋养，肝气郁结，肝肾阴血俱损，天癸失养。心肝脾郁滞，肾气亏虚，天癸早耗，冲任虚损，从而致胞脉闭，而出现经水早断诸证。

 

3辨治思路

 

经水早断诸证临床辨治要点，首当辨明疾病分期，其次辨阴阳气血的失衡和累及的脏腑确定治法治则。

3.1辨分期阶段

随现代医学的深入研究和临床积累，刘敏如认识到该病是一组临床表现多样、病因复杂且进行性发展的疾病。结合中医四诊资料与现代理化检查，刘敏如按不同阶段进行辨证分期。

3.1.1早期阶段

1）肾气不足，天癸不裕：40岁前出现月经稀发，间而停闭不复或伴见绝经前后诸证症状，或有第二性征发育不健，脉沉弱，苔薄白，实验室检查符合DOR诊断。

2）肾气亏虚，天癸早耗：既往房事不节或产创失血史或慢性疾病史，月经稀发，或兼见绝经前后诸证，情志不舒，或无明显症状。脉弱，或舌淡多津薄白，或舌红少津，苔薄黄，或苔厚腻。实验室检查符合POI诊断。

3.1.2晚期阶段

即天癸早竭，经水不复，表现为月经停闭不复至，相当于现代医学所指的卵巢功能衰竭，实验室检查符合POF诊断。

3.2辨气血阴阳失衡及受累脏腑

刘敏如辨治经水早断诸证，以气血阴阳为纲，脏腑虚候为目，认为总体病性以虚为主，可兼夹实证，根据临床症状不同，应辨明所累脏腑侧重差异。刘敏如总结分析病机，确立常见证型有：肾阴虚、肝气郁结证；肾阳虚、脾阳不运证；肾水亏、心血不足证；肾精虚、髓海空虚证。

刘敏如认为肾为发动元阳、资生元阴、蒸腾元气之根，女性围绝经期生理特点为肾气渐衰、精血渐亏、天癸渐竭。临证除可见月经停闭、稀发、量少等，尚需结合证候分析，辨明肾气、肾阴、肾阳、肾精亏虚之不同，肾阴虚、肾精不足者，均可伴有阴道干涩、性交困难、带下量少，舌红苔少，脉细，阴虚者另多见眩晕耳鸣，兼杂骨蒸潮热、颧红盗汗等内热之象，精亏者可有发育迟缓，齿松发脱等，但病性无寒热偏颇；肾气不足者，可以遗尿、尿频、小便清长等见证；肾阳虚者，常伴有腰膝酸软冷痛、性欲减退、宫寒不孕、夜尿多、尺脉沉等征象。其次，疾病亦有心肝脾他脏受累之象，肝气郁结者兼有局部胀痛、情志郁怒、脉弦等；脾阳不运者可出现倦怠纳呆滞、痰多舌白、苔白腻等；心血不足者多眠差、心悸、胸闷；髓海空虚者可有健忘、头晕耳鸣等症状。

3.3治法治则

清代陈士铎《辨证录·卷之十一·妇人科·血枯门》言治疗经水早断当散三经之郁，于补肾之中补三经之气，并最早提出方用溢经汤或续补汤。刘敏如认为肾为五脏六腑之根，肾虚致心肝脾之阴阳气血失调，反之心肝脾一经有郁，又可致肾之气郁而不宣，不能盈满以化经水外泄，非独三经齐郁，治疗当分而论之。

刘敏如提出了“健康是形与神俱而为以应天地的生命活态表达”的大健康观，重视身心并调，认为本病的治疗以补肾填精，调理心脾肝，平衡脏腑阴阳为大法，随证化裁。总结其治疗思路及用药规律如下：

1）补肾大法贯穿始终，兼顾分期。刘敏如禀持“肾气为根，保阴为本”的学术思想，善用先贤成方化裁，如左（右）归饮、滋肾育胎丸等，以达补益肾气，滋肾填精，温肾助阳之效，对于合并生育要求的患者，推崇以五子衍宗丸（明代《摄生众妙方》）为底方加减化裁，方中菟丝子、枸杞子补肾填精，平补阴阳，覆盆子、五味子滋水固精，敛阴助阳；车前子入肝走肾，通利小便，补中寓泻，通补并用，补而不滞。研究证实五子衍宗丸可能通过影响活性氧代谢、抑制脂质过度氧化、影响激素受体表达及发挥类雌激素样作用，延缓卵巢衰老及抗骨质疏松。早期阶段注重补肾气、调气血，治以芪韭杞太极膏（刘敏如自制方）或左（右）归饮加减；晚期阶段重视补肾资癸，填精益髓，处方予资癸女贞丸合资癸元阳丹（刘敏如成药方）、溢经汤加减。

2）重视兼夹脏腑虚实偏候。在补肾基础上，刘敏如根据所累脏腑的病机相应补泻，或清肝解郁，或养血安神，或温补脾阳，或填精生髓。肾阴虚、肝气郁结证，处方以滋水清肝饮、生脉五子复经汤（刘敏如习用方：生脉散合五子衍宗丸）为代表；肾阳虚、脾阳不运证，代表方为右归饮合补中益气汤、滋肾育胎丸（罗元恺经验方）；肾水亏、心血不足证，可予生脉散合补心丹、续补汤、左归饮合五子衍宗丸加减；肾精虚、髓海空虚证，代表方为知柏地黄丸合五子衍宗丸，正如《素问·阴阳应象大论》云：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”，刘敏如临证常用花旗参、黄精、核桃仁、黑芝麻之类，以形化神，色黑入肾，补肾生髓。

3）注重顺应气血阴阳变化。刘敏如根据疾病的病性不同，针对性予以益气、滋阴、养血、温阳、行气、祛瘀之品，用药平和，强调不宜过投攻坚峻猛之剂，滋肾调肝而不过腻，补益心脾而不过燥。补益类药常有败土助湿之弊，刘敏如临证常以黄精替代熟地黄，配伍陈皮、砂仁、藿香、苏叶之品醒脾行气，防滋腻太过，另习用柴胡、槐花等性平之品疏肝。

4）重视宣教用药方法与禁忌。本病常伴月经周期异常，刘敏如强调在月经周期不同时期针对应用中药周期疗法，临证常嘱患者经后开始服药，每日3剂，建议两餐之间服用偏滋补类药物，以避免空腹服药刺激胃肠或影响药物吸收，并嘱合并外感类疾病时停服。此外，刘敏如推崇药尽其用，建议患者可用熬制后的中药渣做熏洗、沐足之外用，以发挥最大药物及经济效应。

5）推荐“房氏十三针”养巢。房繄恭提出“调经促孕十三针”治疗经水早断诸证的科学研究，收效良好，为针灸治疗该病的先驱，常选取百会、神庭宁心安神，配大赫、天枢、关元等穴位调节冲任，外加太溪、肾俞、太冲等穴位调补肝肾。

 

4病案举例

 

患者于某，女，39岁，2017年10月13日初诊，主诉：月经停闭4月。13岁初潮，既往月经规则，7d/28～33d，G3P2A1，无生育要求，末次生产为2016年7月6日剖宫产，术中同时行子宫肌瘤剔除术及盆腔黏连松解术，出血较多，产后哺乳10个月，至今月经来潮2次，量少，LMP：2017年6月1日。PMP：2017年2月，无生育要求。情绪紧张烦躁，面色瘀黯，带下少，咽干，眠一般，舌暗红，苔黄，左脉虚，右脉浮大。辅助检查：第二性征发育正常，妇检未及异常。2017年9月外院查FSH127IU/L，LH59IU/L，E2＜20pmol/L，P0.28nmol/L，PRL397mIU/L，T0.17nmol/L。

西医诊断：卵巢早衰。中医诊断：经水早断诸证（肾阴虚、肝气郁结证），中药内服以滋水养阴，清肝解郁为法，处方：西洋参10g，麦冬10g，五味子6g，黄芪20g，菟丝子30g，枸杞子15g，石斛12g，山萸肉12g，覆盆子15g，当归10g，川芎10g，王不留行15g，紫河车4g，肉苁蓉12g，益母草15g，三七粉2g，柴胡10g，枳壳10g，水煎取汁约200mL，每日1剂，每日3次，连服10剂，药渣煮水沐足，他病忌服。并对患者进行情绪疏导。