我要投稿
早泄是最常见的男性性功能障碍之一，主要以较短的阴道内射精潜伏时间、射精控制力的缺乏以及由此导致的人际交往障碍作为诊断标准。中医古代文献对早泄常以“鸡精”“溢精”等名之。隋代巢元方对“虚劳溢精、见闻精出候”的病机有所论述。精关是一个功能概念，指主管精气藏泄的功能。精关合则精气闭藏，精关开则精气疏泄。精关不利是早泄的基本病机，因此明辨精关之虚实，善用通塞是治疗早泄的关键，具体阐述如下。
1.1 何谓精关：“精关”首见于明代王肯堂《证治准绳》，其“虚劳”篇曰：“此法精关两道方，病人入口便知良。”但联系前后文意，精关在此并非专与精液溢泄有关。其后问世的《寿世保元》《丹台玉案》均论及精关，所指则更加明确。如《寿世保元》在“遗精”条下有“尾闾不禁，即精关弛而不固”之语，其精关意指“精气藏泄功能”。至清以降，精关一词流传遂广，尤其在各种医案中出现较多，常以“精关不固”或“精关不摄”等固定表达方式出现。如“精浊四年……此阳微失护，精关不固”及“肾失闭藏之职，精关不固，遗滑屡屡”等。
1.2 精关的生理功能：《丹溪心法》曰：“主闭藏者，肾也；司疏泄者，肝也。二脏皆有相火，而其系上属于心，心君火也。为物所感则易于动，心动则相火翕然而随。”可知精气之藏泄，由肾、肝分司，肾能藏则精关常闭，肝能疏则精关能开。“动于心者，神摇于上，则精遗于下也”。精关开合，又总统于心。心静则精关闭，心动则精关开。一身精微之统摄，皆有赖于脾之升清。生殖之精亦属于精微物质，因此也受脾之统摄，固藏于精室。《中西汇通医经精义》：“脾土能制水，所以封藏肾气也。脾不统摄，则遗精。”脾虚不摄则精关不固而致遗精、早泄。《云笈七签》曰：“所谓根本者……亦曰精室，男子以藏精，女子以月水，此则长生气之根本也。”精室为奇恒之腑，主司生殖之精的藏泄，实乃精关开合功能之最直接相关者。各种原因引起的精室功能失常，或虚或实，皆可引起早泄。统而言之，精关之开合，其主在心，闭藏在肾，疏泄在肝，固摄在脾，而落脚于精室。因此，包括早泄在内的精液遗滑诸疾，其病不离于心、肝、肾、脾四脏，总与精室相关。
引起精关不利的病机不出虚实二端。辨清早泄的虚实病机，是论治的前提和基础。
2.1 实则精关不利：邪气盛则实。如若气滞、火热、湿热、瘀血、败精（败精首见于《中藏经》之“论淋沥小便不利篇”，系指各种原因致精离本位，郁滞于精室而形成的瘀浊之邪）等邪气阻于精关，则精关欲闭而不得，欲开而不畅，一方面出现早泄，一方面又常伴有射精无力、不畅，甚至射精疼痛、逆行射精等症状。若情志抑郁，或久病郁结，气机不畅，阻于精关，则精关开合不利，发为早泄。或饮食厚味，五志过激，内生火热之邪，热扰心神，在上则心神不宁，在下则精关难固。或肝郁化火，郁火扰动精室，亦可见早泄。湿为阴邪，其性趋下，若留于肝经、精室不去，久郁化热；或嗜食肥甘炙煿，内生湿热，流于下焦，皆可导致湿热阻滞，精关开合不利而见早泄。瘀血阻滞经络，精关欲闭而不得，遂见早泄，常与败精瘀阻精关相互影响，同时出现。败精本是离位之精，一切可以引起精离本位的遗泄之疾，都可能导致败精之形成。败精既成，阻于精关，则精关难闭，乃生早泄，形成恶性循环。
2.2 虚则精关失摄：精气的闭藏主要与心、肾、脾有关。若此三脏不足，或虚火扰动，或封藏无力，或统摄无权，则精室不藏，而成早泄，常可兼见血精、汗多、清谷、尿浊等其他精微失摄之症。心统管精关之开合。《景岳全书·遗精》云：“盖精之藏制虽在肾，而精之主宰则在心。故精之蓄泄，无非听命于心。”若心阳不足，君火无力，则相火失制，迫精外出，而为早泄；心阴不足，心肾不交，则可因虚火扰动，而精关不利，泄精过早。临门即泄而别无所苦者，多责于肾气不固。《诸病源候论》云：“肾气虚弱，故精溢也，见闻感触，则劳肾气，肾藏精，令肾弱不能制于精，故因见闻而精溢出也。”阳气有固摄之用，肾中阳气不足，也可导致早泄。若是肾阴不足，虚热内生，扰动精室，亦致早泄。肾阴不足，则易为湿热之邪所乘。阴虚湿热互为因果，阴虚则肾空，湿热易乘之为患，湿热久居则热灼阴伤，则易成阴虚之证。虚火湿热相合，扰动精关，而成早泄。肾精亏虚，则精不自藏，残精易走，而发为早泄。肝肾同居下焦，精血互生，乙癸同源，水木相生。若肾水不足，木失其养而见肝肾亏虚之证。肝藏血，肾藏精，肝肾亏虚多为精血不足。精虚则残精不固而精关不摄，血虚则疏泄无力，气机停滞，而精关难闭。因此，精血不足可引起精关不利，从而导致早泄。脾主统摄，脾虚气弱，摄精无力，精微与浊邪杂流而下，发为早泄，常与白浊、遗精并见。脾虚兼有心血不足者，即是心脾两虚之证。心神不宁则精失所藏，脾气亏虚则精失其摄，故而可见早泄。脾阳亏虚，中焦虚寒，失于固摄，亦可见早泄。
精关不利是早泄的核心病机。和调精关，使其藏泄有度是治疗早泄的关键。邪气盛则实，重在辨明是何邪气，客于何脏，祛之使出，则精关和调；正气夺则虚，重在辨明是何脏何气之虚，补之使充，则精关得固。
3.1 实则祛邪以利精关：分述如下。
3.1.1 肝气郁滞：肝主疏泄一身气机，气滞精关之开合不利，发为早泄，多责之于肝。初病肝血未虚，可以刚药直投，疏散郁结，方用柴胡疏肝散。久病肝虚脾弱，不耐燥药，当治以养血疏肝健脾，如逍遥散、当归芍药散之类；或养肝疏络，如曲直汤。
3.1.2 热邪扰动：热为阳邪，最易扰动精室，而致精关不固。胸膈之间无形之热扰动，心神不安者，可以栀子豉汤清散胸膈郁热，以宁心神；心火自盛，烦躁不安者，可用朱砂安神丸清心安神，以固精关。或肝郁化火，郁火扰动精室，症见烦躁易怒，口苦咽干，胁肋、前阴、小腹胀痛甚至灼热，左脉弦数兼滑者，可治以清疏肝热，如丹栀逍遥散。湿热留于肝经者可见早泄、阳痿，尿频尿急，阴囊潮湿，或睾丸牵引作痛等症，舌红苔黄腻而脉滑数，此当治以龙胆泻肝汤。精室湿热者可见早泄、射精不畅，甚或射精痛，小腹、睾丸疼痛，治以四妙加诸通精之品，如王不留行、路路通、皂角刺、虎杖之类。
3.1.3 瘀阻精关：瘀血阻滞，精关欲闭而不得所致之早泄，常伴有射精疼痛、射精不畅，小腹、少腹、会阴、睾丸、阴茎疼痛不适，以刺痛为主，亦可见坠胀作痛者。或有盆腔、外阴手术或外伤史。舌脉是瘀血阻络的重要辨证依据。舌质黯、紫、瘀斑、瘀点，舌下络脉增粗迂曲、增多，或见紫纹、红纹，脉涩皆是瘀血之象，可治以少腹逐瘀汤、血府逐瘀汤之类。刺猬皮、鸡内金涩精而兼活血，可酌情加入。
3.1.4 败精阻窍：此类早泄常伴阳痿，射精不畅、无力、疼痛，或逆行射精、不射精，睾丸、会阴作痛，精液质量下降等症。当治以通精利窍，通因通用，如《临证指南医案》所引古方“虎杖散”。亦可于活血方中酌加通精药如王不留行、路路通、皂角刺、虎杖之类。
3.2 虚则扶正以固精关：分述如下。
3.2.1 心虚失主：心阳君火不足，无以制约相火，迫精外出者，当上温心阳，下涩残精，以桂枝加龙骨牡蛎汤治之。其辨证要点为早泄而兼有舌淡，苔不厚，左寸无力。心阳虚甚者，可稍加附子。若恐附子性燥动精，宜加白薇佐之。心阴不足，心肾不交而见遗精、早泄、失眠多梦、记忆力下降、心烦者可治以天王补心丹养心益肾，则神安精固。心阴不足，兼有虚热扰动者，可合用黄连阿胶汤。无论何证，但由心虚而早泄者，皆可随证加入龙骨、牡蛎、茯苓、远志、石菖蒲、桑螵蛸等药养心宁神，以收欲走之精。
3.2.2 肾虚不固：肾气不足，失于闭藏，当治以益肾固精，如金锁固精丸、济生固精丸等。肾阳虚所致之早泄往往兼见性欲减退，阳痿，精清而冷，腰酸冷痛，夜尿清长，便溏清谷，舌淡苔滑，脉沉迟细弱，右尺为甚。轻者治以金匮肾气丸，重者治以右归、赞育诸方。阴虚内热，扰动精室之早泄，常伴性欲亢进，易勃起，尿频急，心烦失眠，舌红小，苔少或无苔，脉沉细而数，左尺尤甚。清热养阴为其正治，如知柏地黄丸之类，重者可合用大补阴丸，或以左归类合封髓丹。阴虚常兼湿热，互为因果，因循难治，可施以清化，兼养肾阴，滋水清肝饮、三才封髓丹等皆可用之。湿热甚者，可合用四妙丸，甚至龙胆泻肝汤。肾精虚而不能自守，当补以厚味，填其肾精，使精足自固，不易走泄。填精之方，以五子衍宗丸为主，七宝美髯丹、龟鹿二仙胶亦可配合使用。若为肝肾精血不足之早泄，填精则如前法，养血如当归、白芍、枸杞子，涩精如山茱萸、覆盆子、五味子，皆可斟酌用之。
3.2.3 脾虚不摄：脾气不足，失于统摄，精关不摄所致早泄，常伴阳痿，射精无力，房后疲惫，体倦乏力，声低气弱，纳减便溏，可治以补中益气汤，配合莲子、芡实健脾涩精。脑力工作者及多耗心神者之早泄多为心脾两虚，以归脾汤为通治方，据证加入莲子、芡实、金樱子、五味子等药。此外，还要辨心脾二脏之主次，心血虚为主的，可用王荆公妙香散；脾气虚为主的，可用一志汤。脾阳亏虚之早泄，无论有无肾阳不足，都可以在温中散寒基础上加用温肾涩精之品，取温命火以生脾阳之意，往往事半功倍。温中散寒用理中辈，温肾涩精可选菟丝子、沙苑子、肉苁蓉、补骨脂等药。寒甚者稍加桂、附，以其性燥而易动精，用量不宜过大。
3.3 善用收涩是正治之法：涩法是指通过收敛固脱，以治疗气血津液精之耗散滑脱的治疗方法。《素问·至真要大论》“散者收之”，徐之才十剂“涩可固脱”，皆指涩法而言。早泄既是精失收藏之证，当然应该治以收涩。此即“久遗成淋，而精脱于下者，宜固其肾”之意。然涩法常有敛邪之弊。用之不当，精气未固而邪气已留，反成闭门留寇之势，故而临床使用涩法常有顾虑。其实涩法用之得当，颇有固精于顷刻之功。其关键在于把握虚实关系。可以总结为“不虚不实，放胆收涩；纯虚无实，补涩共用；但有实邪，不宜用涩”。早泄常有“无症可辨”者，除了临房施泄过早，别无他证，舌脉如常。这种情况下，虚实之机，完全无法判断，唯因其早泄之症，而知患者必有精关不收之虞。此时可以放胆收涩，以观其变，如金锁固精丸、水陆二仙丹之类皆可用之。如4周之内即有转机，是为有效，可以据法再进；如服药4周，毫无寸效，就要考虑改用他法；如服药后反见小腹胀闷、勃起不适、硬度减退等症，此是内有实邪，可以据症再行辨证，随证用药。若早泄纯由诸虚不摄所致，在收涩治标之外，还需结合补益。可选用功兼补涩者分经用之。心虚者，用龙骨、牡蛎、益智仁、桑螵蛸；肾虚者，用覆盆子、金樱子、山茱萸、沙苑子；脾虚可用莲子、芡实、鸡内金、刺猬皮。在辨证的基础上，酌情收涩，可以标本兼治。唯早泄而兼实邪者，使用收涩法必须慎之又慎。实少虚多者，可以在祛邪的基础上稍佐收涩；实多虚少者，切不可妄用收涩。况且实邪易去，正虚难复。实邪所致之早泄，只要选用合适的攻邪之法，通因通用，病情往往可以较快好转，不需急求速效，遽用涩法，反而碍邪。
患者，男，28岁。2021年6月13日初诊。主诉：射精快1年余。患者1年前出现射精过快，进行性加重。刻下症：射精快，每次同房时一两分钟即射精。近半年来勃起渐差，有时未射精即疲软。体丰，大便正常，午后易疲惫。舌淡红嫩、苔淡黄而薄腻、舌下络脉增粗，脉弦沉而软。西医诊断：早泄。中医诊断：早泄，脾虚湿困。治法：健脾升清，化湿通阳。处方：黄芪30g，党参15g，麸炒白术15g，升麻6g，陈皮10g，当归12g，柴胡6g，蒺藜15g，麸炒苍术9g，荷叶9g，佩兰9g，羌活6g，炙甘草6g。14剂。水煎服，每日1剂，分早晚餐后半小时服用。6月29日二诊：未同房。有夜勃，无晨勃，硬度尚可，频率较低。汗多。大便日行2次，质可。舌淡红嫩、苔淡黄而薄腻、舌下络脉增粗，脉弦沉。处方以初诊方加补骨脂15g、菟丝子30g，麸炒白术加至30g。14剂。7月11日三诊：同房3次，硬度改善，可达10分钟左右射精。仍感勃起易疲软。大便日行2次。舌淡红嫩、苔薄白腻、舌下络脉增粗，脉弦沉。前方去羌活，加肉桂2g、附子6g、车前子15g。14剂。2022年10月电话随访，诉房事满意。
名医论坛
