耳鸣是指患者自觉耳内或颅内有鸣响，而外界并无相应声源的一种主观症状。中医称之为“耳鸣”或“聊啾”。其基本病机为耳窍闭塞，失于聪颖，与肝、胆、肾、脾、心等脏腑功能失调，以及风、火、痰、瘀、虚等病理因素密切相关。中医诊治耳鸣的核心在于辨证论治，即根据不同的证候表现，确定相应的治疗方法。

一、 常见证治分类详述

临床上，耳鸣常分为虚实两大类。实证多由外邪或脏腑实火上扰耳窍所致，起病较急，鸣声高亢；虚证多因脏腑虚损、耳窍失养所致，起病缓慢，鸣声低沉。

（一） 实证耳鸣

1. 风热侵袭证

病机：风热外邪，或风寒郁久化热，循经上扰，壅闭清窍。

治法：疏风清热，宣肺通窍。

主方：银翘散（《温病条辨》）或蔓荆子散（《东垣十书》）加减。

2. 肝火上炎证

病机：情志不舒，肝气郁结，气郁化火，或暴怒伤肝，肝胆之火循经上逆，蒙蔽耳窍。

治法：清肝泄火，开郁通窍。

主方：龙胆泻肝汤（《医方集解》）加减。

3. 痰火郁结证

病机：饮食不节，脾胃受损，运化失司，聚湿生痰，痰郁化火，痰火上壅，阻塞耳窍。

治法：清火化痰，降浊开窍。

主方：温胆汤（《三因极一病证方论》）或清气化痰丸（《医方考》）加减。

（二） 虚证耳鸣

1. 肾精亏虚证

病机：先天不足，或年老体衰，或房劳过度，致肾精耗伤，髓海空虚，耳窍失养。

治法：滋肾填精，濡养耳窍。

主方：耳聋左慈丸（《重订广温热论》）加减。

2. 肾阴亏虚证（阴虚火旺）

病机：肾阴不足，虚火上炎，灼扰耳窍。此证火为虚火，与肝火之实火不同。

治法：滋阴降火，潜阳通窍。

主方：知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加减。

3. 脾胃虚弱证（气血亏虚）

病机：饮食劳倦，损伤脾胃，气血生化之源不足，清气不能上奉于耳，耳窍失养。

治法：健脾益气，升阳通窍。

主方：益气聪明汤（《东垣试效方》）或补中益气汤（《脾胃论》）加减。

（三） 虚实夹杂证

气滞血瘀证

病机：情志不遂，或外伤跌仆，或久病入络，导致气血运行不畅，瘀血阻滞耳络。

治法：活血化瘀，通络开窍。

主方：通窍活血汤（《医林改错》）加减。

二、 各类证型的四诊特点及辨证要领

1. 风热侵袭证

 四诊特点：此证耳鸣多为突发，鸣声响亮如潮水或风雷之声，常伴有听力骤然下降。全身可见发热、怕冷、头痛、鼻塞、咽喉疼痛等外感症状。舌质偏红，舌苔薄黄，脉象呈现浮而快的数脉。

辨证要领：核心在于起病急骤，且耳鸣症状与感冒等表证同时或相继出现。

2. 肝火上炎证

四诊特点：耳鸣声宏大响亮，如潮如雷，多突然发作，且在情绪愤怒、激动时明显加重。患者常伴有面部红赤、眼睛发红、口发苦、咽喉发干、头痛眩晕、性情烦躁易怒、大便秘结、小便黄赤等一派火热的症状。舌质红，舌苔黄，脉象弦而有力且快。

辨证要领：辨证的关键在于耳鸣声高亢，其发作和加重与情绪波动有明确关联，并伴随典型的肝经实火症状。

3. 痰火郁结证

 四诊特点：耳鸣声像蝉鸣一样持续不断，或呈“呼呼”的沉闷声响，时轻时重。全身症状可见胸部闷胀、胃脘部痞满、咳嗽、痰多且质地粘稠、头部感觉沉重像被布包裹。舌质红，舌苔黄而腻，脉象滑而快。

辨证要领：此证的辨识要点在于耳鸣声音多沉闷，并伴有痰多、胸部痞闷、舌苔腻浊等痰湿内停的表现。

4. 肾精亏虚证

四诊特点：耳鸣声细微，如蝉鸣般，白天黑夜持续不停，在夜间安静环境中尤为明显，听力逐渐下降。常伴有腰背部及膝关节酸软无力、头晕眼花、失眠、记忆力减退、头发脱落、牙齿松动等精髓不足的症状。舌质颜色偏淡，脉象细微无力。

 辨证要领：核心在于耳鸣声低微，病程较长，且伴随腰膝酸软、健忘等肾精亏虚的典型表现。

5. 肾阴亏虚证

四诊特点：耳鸣声细微，在下午或夜间会加重。全身可见手心、脚心及心口烦热（五心烦热）、夜间睡觉时出汗（盗汗）、两侧颧骨发红、口中干燥、咽喉干燥等虚火内扰之象。舌质红而舌苔少，脉象细而快。

辨证要领：辨证的关键是低微的耳鸣声与阴虚内热（五心烦热、舌红少苔、脉细数）的症状同时存在。

6. 脾胃虚弱证

四诊特点：耳鸣时发时止，在身体劳累后加重，充分休息后则减轻。患者面色萎黄无光泽，精神疲惫，浑身乏力，食欲不振，进食后腹部胀满，大便稀薄不成形。舌质淡，舌边或有牙齿痕迹，舌苔白，脉象虚弱无力。

 辨证要领：此证最显著的特点是耳鸣的轻重与劳累程度密切相关，并伴有食欲差、乏力、便溏等脾虚气弱的症状。

7. 气滞血瘀证

四诊特点：耳鸣声可如蝉鸣，也可如潮水声，或呈高调刺耳声，病程通常较长。可能伴有耳朵周围或头部的针刺样疼痛，面色暗黑无光泽。舌质颜色紫暗，或可见瘀点瘀斑，脉象细涩。

辨证要领：辨证的核心依据是病程日久，并出现痛处固定、舌色紫暗有瘀斑等典型的血瘀特征。

三、 辨证过程（临床思维路径）

中医师在面对耳鸣患者时，通常会遵循以下步骤进行辨证：

1.  问诊首辨虚实（定性）：

问鸣声：鸣声高亢洪亮多为实证，低沉细微多为虚证。

问起病：突然发作多属实证，逐渐起病多属虚证。

问诱因：与情绪激动、外感风寒风热相关多实；与身体劳累、久病体弱相关多虚。

2.  结合全身症状与舌脉（定位）：

辨脏腑：

若伴有口苦、烦躁、脉弦，说明病位在肝。

若伴有腰酸、膝软、记忆力减退，说明病位在肾。

若伴有食欲不振、乏力、面色萎黄，说明病位在脾。

若伴有痰多、胸闷、舌苔腻，说明病位主要在脾（脾为生痰之源），也可能涉及肺。

辨病理因素：

舌质红、舌苔黄、脉象快，表明有火（需进一步区分是实火还是虚火）。

舌质暗紫或有瘀点，表明有瘀血。

舌苔腻、脉滑，表明有痰湿。

3.  综合判断，确定证型：将耳鸣的自身特点（声音、起病、诱因）与全身症状、舌象、脉象等信息综合起来分析，最终得出诊断结论，例如：“肾精亏虚型耳鸣”或“肝火上炎型耳鸣”。

四、 各类型方证鉴别思路

方证鉴别是确保“方证相应”的关键，即所选方剂必须与患者的证候高度契合。

肝火上炎证（使用龙胆泻肝汤）与痰火郁结证（使用温胆汤）的鉴别：两者虽然都有“火”的表现，但病理根源不同。肝火上炎证的火来自于肝气郁结化火，所以伴有口苦、脉弦等肝经症状非常突出；而痰火郁结证的火是由痰湿郁结日久化热所致，因此必然伴有痰多、舌苔腻浊等痰湿内停的征象。

肝火上炎证（使用龙胆泻肝汤）与肾阴亏虚、虚火上炎证（使用知柏地黄丸）的鉴别：两者虽均有“火”扰耳窍，但一为实证，一为虚证，性质截然不同。肝火上炎是实火，表现为耳鸣声巨大，舌红苔黄厚，脉象弦数有力；肾阴亏虚是虚火，表现为耳鸣声细微，并伴有五心烦热、舌红少苔、脉细数等阴虚内热的典型症状。

肾精亏虚证（使用耳聋左慈丸）与脾胃虚弱证（使用益气聪明汤）的鉴别：两者均属于虚证，但病变的脏腑部位不同。肾精亏虚证病位在肾，以腰膝酸软、健忘、牙齿松动等肾精不足、髓海空虚的症状为主；脾胃虚弱证病位在脾，以食欲不振、乏力、大便溏薄等脾虚气弱、清气不能上升的营养障碍症状为主。

肾精亏虚证（使用耳聋左慈丸）与肾阴亏虚证（使用知柏地黄丸）的鉴别：两者病位都在肾，但阴阳偏衰的重点不同。肾精亏虚证主要是肾的精微物质亏损，表现为一派虚象而无明显热象，舌淡脉弱；肾阴亏虚证则是阴液不足导致虚火内扰，所以除了虚象，还有明显的虚热症状，如舌红少苔脉细数。

痰火郁结证（使用温胆汤）与气滞血瘀证（使用通窍活血汤）的鉴别：两者都属实证范畴，但致病的病理产物不同。痰火郁结证的病理产物是痰浊，耳鸣声多沉闷，舌苔腻浊；气滞血瘀证的病理产物是瘀血，耳鸣声可能较尖锐，最关键是有舌质紫暗、有瘀点瘀斑等血瘀的特征性表现。

五、 诊治示例医案

医案一：肝火上炎证

患者：张某，男，45岁。

主诉：左耳突发轰鸣声3天。因与人口角后发作。

四诊：耳鸣声如潮，昼夜不休，影响睡眠。伴头晕目胀，口苦咽干，面红，小便黄，大便干。舌质红，苔黄腻，脉弦数有力。

辨证分析：起病急，鸣声高亢，因情志刺激诱发，结合口苦、脉弦，病位在肝；面红、尿黄、便干、舌红苔黄，为一派实火之象。

诊断：耳鸣（肝火上炎证）。

治法：清肝泻火，开郁通窍。

方药：龙胆泻肝汤加减。药用龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、生地、车前子、泽泻、木通、当归、石菖蒲、甘草。

医案二：肾精亏虚证

患者：李某，女，68岁。

主诉：双耳蝉鸣，听力逐渐下降5年余。

四诊：耳鸣声细微，如蝉鸣，夜间安静时明显，听力差。伴腰膝酸软，头晕眼花，记忆力明显减退。舌淡苔白，脉沉细。

辨证分析：病程久，鸣声低微，伴腰酸、记忆力差，均为肾精亏虚，髓海不足，耳窍失养之典型表现。无热象，故为纯虚证。

诊断：耳鸣（肾精亏虚证）。

治法：滋肾填精，濡养耳窍。

方药：耳聋左慈丸加减。药用熟地、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、磁石、石菖蒲、五味子。

医案三：脾胃虚弱证

患者：王某，女，52岁。

主诉：耳鸣时作时止2年，劳累后加重。

四诊：耳鸣声低，劳累后鸣响明显，休息后可缓解。伴神疲乏力，少气懒言，食欲不振，食后腹胀，大便稀溏。面色无华，舌淡边有齿痕，苔白，脉细弱。

辨证分析：耳鸣与劳累关系密切，且伴有一系列脾虚气弱（乏力、纳差、便溏）、清气不升（头晕、耳鸣）的症状。

诊断：耳鸣（脾胃虚弱，清气不升证）。

治法：健脾益气，升清通窍。

方药：益气聪明汤加减。药用黄芪、党参、升麻、葛根、蔓荆子、黄柏、白芍、石菖蒲、炙甘草。