第三届国医大师张磊教授从医七十年来，中医理论夯实、临床经验丰富，在长期的教学及临床实践中总结出自身独具特色的理论体系，形成了以“动、和、平”思想为基础的治杂六法和临证八法等疗效显著的临床辨治方案。其临证重点着眼于脾胃，以恢复脾胃正常生理功能为要，在治疗因脾胃虚弱、痰浊中阻、清阳不升引起的听力下降、耳鸣等方面疗效显著。脾胃为后天之本，气血化生之源，张磊教授善以脾胃论治耳鸣，本文旨在分析其临证经验，为耳鸣的诊疗提供思路。

耳鸣是危害个人生活质量的重要公共卫生问题之一，是指在外界无任何声源或相应刺激的情况下耳内有声响的异常感觉，是一种复杂的症状，不是独立的疾病。研究表明，耳鸣作为一种症状影响全球10%～19%的成年人。另一项大型调查研究显示，21.3%的男性和16.2%的女性报告了耳鸣的感觉，4.4%的男性和2.1%的女性报告耳鸣强度很高。耳鸣因其病因、知觉特征和伴随症状在临床上存在较大异质性，因此治疗效果不理想，且患者易出现沮丧、烦恼、易怒、焦虑、抑郁、失眠和注意力不集中等并发症状。目前，临床尚无针对耳鸣的特异性药物，也缺乏有效的治疗方法，尽管抗惊厥药和抗抑郁药对耳鸣有一定的正向作用，但是存在诸多的不良反应。因此，亟须寻找改善患者耳鸣症状的有效方案。中医药在整体观念和辨证论治的指导下，具有多途径、多靶点的作用优势，在治疗耳鸣方面具有独特疗效。因此，发挥中医药辨证论治、标本同治的优势可能是未来耳鸣治疗的潜在有效策略。

耳鸣可由整个听觉通路的病理变化引起，大部分患者最初由耳蜗病变诱发，例如突发性听力损失、噪声创伤、耳朵炎症反应及耳毒性药物的使用等。这些因素可使中枢听觉通路的神经元异常活动加剧，发生损伤，最终发展为耳鸣。听觉神经的器质性病变也会导致耳鸣的感知损伤，例如微血管压迫或前庭神经鞘瘤等。耳鸣的发作也可能与情绪波动和压力过大有关。因此，耳鸣的产生是多种因素混杂在一起的结果，听觉和躯体感觉的改变以及中枢神经结构的异常活动任何协同作用都可能与耳鸣的产生有关，尤其是创伤性头部损伤后的耳鸣。除此之外，神经元活动的变化也与感觉输入改变导致的神经元可塑性功能失调激活紧密相关，大部分情况下表现为听觉剥夺。此外，来自颈部和面部区域的异常躯体感觉传入输入会影响中枢听觉通路的活动，随之引起耳鸣的产生。

 

 

1  中医学对耳鸣的认识

中医典籍对耳鸣的记载始于《黄帝内经》，历代医家据此基础对耳鸣的病因病机进行了详细的论述。《素闻·脉解》曰：“所谓耳鸣者，阳气万物盛上而跃，故耳鸣也”。《灵枢·口问》载：“黄帝曰：人之耳中鸣者，何气使然？岐伯曰：耳者，宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣”。《丹溪治法心要》载：“耳聋、耳鸣，有痰、有火、有气虚”。《名医杂著·卷三》言：“耳鸣证，或鸣甚如蝉，或左或右，或时闭塞，世人多作肾虚治，不效。殊不知此是痰火上升，郁于耳中而为鸣，郁甚则壅闭矣”。后世医家对耳鸣病因病机的认识不断深入，对耳鸣的辨证施治各有特色，如王士贞教授多从肝论治耳鸣，将其分为风热侵袭、肝火上扰、痰火郁结、气滞血瘀、气血亏虚、肾精亏损证。刘喜明教授从火热论治耳鸣，提出“火热上燔耳窍”为耳鸣核心病机，以虚实为纲，将火热病机分为阳盛、气郁、邪壅、阴亏四类，并依此确立直折火热、行气解郁、祛邪散壅、益阴潜阳四种治法。黄俊伟认为，肾开窍于耳，肾气痹阻、肾精亏损则耳鸣耳聋。刘蓬对患者进行系统的听力学检测，并将耳鸣分相应证型进行对照研究，证实现代辅助检查与辨证施治之间的相关性，提示无典型症候时可采取听力学检查辅助辨证。

 

 

2  从脾胃论治耳鸣

张磊教授认为脾胃为后天之本，五官诸窍皆赖以为养，若脾胃虚弱，精气生化不足，经脉空虚，不能上奉于耳即发为耳鸣；抑或脾湿生痰，引动肝风，上扰清窍则导致耳鸣。正如李东垣所说：“胃气一虚，耳目口鼻皆为之病”。脾主运化，与胃相表里，胃与耳通过经脉相连。脾胃健运，气血生化有源，循经上濡耳窍，耳得清灵之充灌，自然耳窍灵敏。脾胃虚弱，清阳之气生化乏源、升举无力，清气不升、浊阴不降，耳失清灵之充灌，浊邪无以出降，可致耳窍闭塞而出现耳鸣。耳为水窍，湿邪易生，脾运失司，水湿内停，湿袭耳窍，或中土湿聚痰生，上泛蒙蔽耳窍，则亦可致耳鸣、眩晕等；若湿蕴化热，或脾胃火热内生，上蒸耳窍，可致耳鸣耳聋等。脾胃为气血生化之源，气血是耳窍产生听觉的物质基础。饮食入胃，输脾归肺，滋养全身官窍，耳之清阳得温，清气得充，才能耳窍清明，听觉敏锐。正如《医学摘萃·七窍病类·耳病》曰：“耳病者，浊阴之不降也。然浊阴之不降，实戊土之中气不运也，宜调其中气，使浊降清升而耳病自愈矣”。

2.1 善抓主证

内伤脾胃，百病由生，耳鸣常与多种病症伴发，如耳聋、脑鸣、心悸、烦躁、口干等，脾胃居中焦，为后天之本，运化水谷，上奉精微，化生气血，濡养全身官窍。若饮食不节，损伤脾胃，脾胃虚损，气机升降反作，气血生化乏源；清气下降，壅于下焦，郁而化火，伤及阴血；浊气上升，心神受扰；气血精微亏虚，不能上承于耳，耳失濡养，则耳鸣诸证叠生。明确核心症状仍为耳鸣，应健脾益气以助阴血化生，潜阳安神以使神安其宅，使阴阳平衡，耳鸣得以康复。

2.2 兼顾次证

亦有患者耳鸣，时发胸闷、恶心欲呕，平素痰多、心烦急躁，可知脾湿生痰，脾主运化，脾气升清，脾阳温煦。饮食不节损伤脾的运化功能，痰湿内生，引动肝风，风痰上扰清窍，发为耳鸣、胸闷诸证。风痰为标，脾湿为本，故选用风痰并治，健脾祛湿的半夏白术天麻汤，既祛邪又扶正，标本兼顾。国医大师张磊有是症用是药，急者治其标，根据病情进退而酌进滋阴之品，审时度势，滋阴不留邪，诸症即愈。

2.3 重视情志

脾胃久虚，运化失职，水湿内停，痰浊丛生，上扰官窍，发为耳鸣诸证。耳鸣为病，多经久不愈，气不流通，郁病即发；肝气郁结，更能犯胃虚脾，致使耳鸣加重，形成恶性循环。健脾化痰法常用于耳鸣日久郁证伴发。治疗以健脾化痰、熄风开窍类方剂为主。用药也多选党参、白术、茯苓等健脾益气药，以补中土升清阳；天麻平肝熄风；半夏、陈皮、胆南、石菖蒲化痰开窍、醒神益智；郁金行气解郁，诸药合用，既祛痰化湿，又熄风开窍。

 

 

3  辨证分型治疗耳鸣

结合耳鸣临床伴发症状，国医大师张磊将耳鸣分为脾气虚弱、痰湿中阻、脾虚肝郁3种证型，临床常以四君子汤、半夏白术天麻汤、逍遥散加减化裁治疗。

3.1 脾气虚弱

脾为后天之本，气血生化之源。《素问·痿论篇》云：“脾主为胃行其津液者也。”若脾气虚弱，则运化失常，水谷精微不能输布四肢百骸，气血生化乏源，耳失濡养，故而耳鸣。脾虚则清阳不升，浊阴不降，耳窍失其清明，亦可致耳鸣。正如《灵枢·口问》所言：“脾气虚则耳鸣。”四君子汤出自《太平惠民和剂局方》，由人参、白术、茯苓、甘草组成，功在益气健脾。人参大补元气、健脾益肺；白术健脾燥湿、益气和中；茯苓健脾渗湿、宁心安神；甘草调和诸药、益气补中。

四君子汤治疗脾气虚弱之耳鸣，乃因其健脾益气，扶助中州，令清阳得升，耳窍得养。正如《本草纲目》所言：“人参补气第一，脾气足则耳聪目明。”故四君子汤治疗脾气虚弱所致耳鸣，实为补气健脾之妙法。若脾虚甚者，可加黄芪以益气固表；若兼气滞腹胀者，可加陈皮以理气和中；若湿浊偏盛者，可加苍术以健脾燥湿。如此加减，可补益脾气、祛除湿浊，治愈耳鸣。

3.2 痰湿中阻

《素问·生气通天论篇》云：“湿气通于脾，湿流关节。”脾为湿土，运化水湿，若脾失健运，则湿浊内生，聚而成痰，痰湿阻滞中焦，气机不畅，清阳不升，耳窍失养，发为耳鸣。痰湿中阻之耳鸣，多见头重如裹、胸闷恶心、苔腻脉滑者。正如《景岳全书》所言：“痰湿蒙蔽清窍，致耳鸣耳聋。”半夏白术天麻汤源自《医学心悟》，方中半夏燥湿化痰、降逆止呕；白术健脾燥湿、益气和中；天麻熄风止痉、平肝潜阳；茯苓健脾渗湿、宁心安神；橘红理气化痰、调中快膈；甘草调和诸药、益气补中；生姜、大枣温中健脾、和营养胃。

半夏白术天麻汤治疗痰湿中阻之耳鸣，乃因其健脾燥湿、化痰熄风，令痰湿得化，清阳得升，耳窍得通。正如《素问·至真要大论篇》所言：“脾虚生湿，湿聚为痰。”故半夏白术天麻汤治疗痰湿中阻所致之耳鸣，实为健脾化痰之良方。若痰湿甚者，可加苍术、厚朴以增强燥湿化痰之力；若头目眩晕者，可加菊花、决明子以平肝潜阳；若兼气滞胸闷者，可加香附、枳壳以理气宽中。

3.3 脾虚肝郁

脾虚肝郁，多由情志不遂，肝气郁结，横逆犯脾，脾气受损，运化失常。《素问·举痛论篇》云：“肝气者，罢极之本，魂之居也。”肝主疏泄，若肝气郁滞，疏泄失常，木郁克土，脾气虚弱，清气不升，耳窍失养，发为耳鸣。脾虚肝郁之耳鸣，常见情志抑郁、胸胁胀满、食少便溏者。正如《医宗金鉴》所言：“肝郁乘脾，气机不利，耳窍失养，致耳鸣耳聋。”

逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，具疏肝解郁、健脾养血之功，令肝郁得疏，脾气得健，耳窍得养。《本草纲目》载：“柴胡疏肝解郁，升举阳气；当归养血调经，活血止痛。”故逍遥散治脾虚肝郁耳鸣，乃因其疏肝解郁，即《素问·六元正纪大论篇》首先提出：“木郁之发……甚则耳鸣眩转。”逍遥散以疏肝解郁、开郁通窍为法，使“精神内守，病安从来”。若肝郁甚者，可加香附、郁金以增强疏肝解郁之力；若气血亏虚者，可加黄芪、党参以益气补血；若兼痰湿内阻者，可加半夏、陈皮以化痰理气。如此加减，可疏肝解郁、健脾养血，治愈耳鸣。

 

 

4  验案举隅

尤某某，女，63岁，2020年4月27日初诊。主诉：耳鸣一年余。现症见：耳鸣，时有胸闷、恶心欲呕，平素痰多，心烦急躁，头沉，纳眠可，二便调，舌质红，苔白腻，舌歪斜，脉细。辨病为耳鸣。证属痰湿阻滞，肝阳上亢。治以健脾化痰祛湿、平肝潜阳熄风。处方：半夏白术天麻汤加减。组方：清半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，炒白术10g，天麻6g，生龙牡（先煎）各30g，钩藤（后下）30g，川芎12g，炙甘草6g，另加生姜3片，大枣3颗为引。15剂，每日1剂，分两次水煎，早晚服用。

2020年6月8日二诊，症见：耳鸣稍减，时有胸闷，头晕，焦虑，舌质红，苔白，脉沉细。组方：生白芍30g，生山药30g，怀牛膝15g，生麦芽15g，生龙牡（先煎）各30g，炒白术6g，泽泻15g，黄芩10g，夏枯草10g，珍珠母（先煎）30g，生甘草3g。5剂，每日1剂，分两次水煎，早晚服用。

2020年8月26日三诊，症见：耳鸣明显减轻，左耳时有闷堵，惟感肢倦乏力，二便正常，苔薄白，脉缓细。组方：守上方去黄芩、珍珠母，加党参10g。

按语：患者年逾六旬，肝肾已亏，精血不足，虚阳上扰清空，故见耳鸣、心烦。平素嗜食肥甘，损伤脾胃，脾湿生痰，气机不畅，则见胸闷、恶心。舌红苔白腻，脉细皆提示痰湿阻滞，肝肾阴亏。耳鸣病因在脾胃失调，痰湿内生，阻滞清窍。脾胃为后天之本，气血生化之源。脾主运化，脾气升清，脾阳温煦。脾胃虚弱，水湿运化失调，痰湿内生，气机不畅，上犯清窍，故见耳鸣。

初诊采用半夏白术天麻汤加减，旨在健脾化痰，平肝潜阳。方中半夏燥湿化痰，白术健脾益气，天麻平肝熄风，陈皮理气健脾，茯苓渗湿健脾，龙牡潜阳安神，钩藤平肝熄风，川芎活血行气，炙甘草调和诸药，生姜、大枣温阳益气为引，共奏化痰祛湿、平肝潜阳之功。《医宗金鉴》云：“脾虚则生痰，痰盛则气逆。”因此，通过调理脾胃，祛痰通络，可从根本上解决耳鸣。

二诊时，耳鸣稍减，但见胸闷，头晕，焦虑，舌红苔白，脉沉细。痰湿虽减，但阴虚未复，故增白芍、山药、怀牛膝以育阴潜阳；减半夏、陈皮、茯苓以防伤阴，加黄芩、夏枯草、珍珠母以助平肝潜阳。此时治疗注重滋阴潜阳，化痰祛湿之中亦兼顾养阴，使气机得以调畅。《景岳全书》曰：“治痰不理气，非其治也。”通过理气健脾，使痰湿得以化解，病情得以改善。

三诊时，耳鸣明显减轻，但左耳时有闷堵，肢倦乏力，苔薄白，脉缓细。继续守上方治疗，去黄芩、珍珠母，加党参益气。党参补中益气，增强正气，以固本培元，确保疗效持久。通过健脾益气，使脾胃功能恢复正常，气机调畅，痰湿得以消散，耳鸣自愈。

本案患者耳鸣的主要病机在于脾胃虚弱，痰湿内生，气机不畅。饮食不节，损伤脾胃，脾失运化，水湿内停，化生痰湿，上扰清窍，故发耳鸣、胸闷诸症。治疗以健脾祛湿为主，辅以平肝潜阳，标本兼治。《素问·五脏生成篇》云：“脾病者，治以燥脾为主。”健脾化湿，使中焦气机调畅，痰湿得以祛除，耳窍通利，诸症得以缓解。国医大师张磊对症用药，急则治其标，缓则治其本，根据病情进退而酌进滋阴之品，审时度势，诸症即愈。

 

 

5  小结

国医大师张磊认为，脾胃与耳鸣的发生、发展和预后有密切的联系，脾胃为后天之本，气血生化之源，听觉产生的物质基础，若脾胃虚弱，气血不足，耳失濡养，抑或脾湿生痰化热，痰热上扰清窍，最终发展为耳鸣。从脾胃分析耳鸣的病因病机对耳鸣的诊治具有重要的意义。脾胃健运，气血生化有源，清阳上注耳窍，才能耳窍通利，听觉聪敏。笔者在临证过程中见到的诸多耳鸣患者，久治难愈，易与情志病形成恶性循环，国医大师张磊认为“治病必求于本”，而“内伤脾胃，百病由生”，从脾胃论治耳鸣，又不局限于脾胃，兼理肝肾，在临证中准确辨证施以方药，加龙骨、牡蛎、小麦清心安神，往往事半功倍。国医大师张磊研读四大经典，广采百家之长，勤于临症实践，透过现象认识疾病的本质，不拘泥于前人成方，临症通变，用药合宜，巧妙之处，难以尽述。

 

 

来源：《中医药信息》2024年11月第41卷第11期

作者：宋欢欢，河南中医药大学第一附属医院心功能科；孙兴华，河南中医药大学第一附属医院心功能科；马梁浩，河南中医药大学；王永霞，河南中医药大学第一附属医院心脏中心

基金项目：国家自然科学基金面上项目（82074229）；第五批全国中医临床优秀人才研修项目（国中医药人教函〔2022〕1号）