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摘要
国医大师夏桂成教授从“肾主生殖”理论出发，认为不孕症总体病机为肾气不足，冲任气血失调，故治法多主张补肾调冲任。排卵障碍性不孕症、多囊卵巢综合征型不孕症、卵巢功能不全性不孕症、黄体功能不全性不孕症、高催乳素血症不孕症、输卵管性不孕症、免疫性不孕症等发病机理主要在于肾阴亏虚，气血阴阳失调。夏老根据多年的临床经验以及妇科病生理特点总结出月经周期节律调节法，将女性月经周期分成7个阶段，分别是行经期、经后初期、经后中期、经后末期、经间期、经前前半期和经前后半期，根据不同时期的生理特点确定治则及方药，还独创心-肾－子宫生殖轴理论，注重调节肝脾气机、疏畅月经来潮。另外，夏老认为，精神因素不仅直接影响排卵，还会导致免疫力下降，临床治疗中重视阴阳相合，提倡男女双方同治同调。
不孕症是指女性未避孕且存在正常性生活,男性伴侣生殖功能无异常，长达12个月未受孕者。近年来,女性不孕症的发病率逐年上升，不孕症影响家庭和谐，夫妻关系，患者多出现情绪抑郁和社交障碍,甚至病耻感。不孕症病因复杂,病程较长，病程10年以上者占57.91%。西医多采用排卵方案以及现代辅助生殖技术治疗,在治疗疾病的同时,也会导致未破裂卵泡黄素化综合征、多胎妊娠、卵巢过度刺激综合征等疾病。有研究表明，控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH)及胚胎移植导致弥漫性腹膜平滑肌瘤病的发生概率高达100%。
中医妇科是中医学中极具优势和特色的临床学科,对不孕症的治疗具有悠久的历史及良好的临床疗效，夏桂成教授从事医学工作70余载，是中医妇科知名专家，国医大师。夏老根据多年临床经验总结出月经周期节律八卦图、心－肾－子宫生殖轴、七五三奇数率、动静升降观、补肾调周法等,为当今中医妇科疾病的治疗提供新思路、新视野。本文对夏桂成教授治疗不孕症的中医辨治思路进行总结及分析，以飨读者。
不孕症病因复杂,症状多样,根据其常见病因可大致分为排卵障碍性不孕症（ovulatory disorder infertility，ODI）、多囊卵巢综合征型不孕症（polycysticovarysyndrome，PCOS）、卵巢功能不全性不孕症（premature ovarian insufficiency,POI）黄体功能不全性不孕症（luteal phase deficiency,LPD）高催乳素血症（hyperprolactinemia,HPRL）不孕症、输卵管性不孕症（tubal infertility,TFI）、免疫性不孕症,除此之外子宫内膜异位症、薄型子宫内膜、遗传学、肠道微生物群、支原体感染、阴道微生物群、剖宫产瘢痕憩室、自身免疫抗体等相关因素也会影响女性受孕。排卵障碍性不孕症在不孕症中占据主要地位(25%~30%）,例如PCOS、卵巢功能不全和卵巢功能早衰、高泌乳素血症、黄素化卵泡不破裂综合征等都属于排卵障碍性不孕症。多囊卵巢综合征的临床症状常表现为月经周期不规律、月经量少甚至闭经、排卵功能障碍、卵巢多囊样变、性激素水平异常、多油、痤疮、毛发旺盛、肥胖以及黑棘皮等,其证型无外乎肾虚、痰浊、瘀血。P-COS属于本虚标实症,相关脏中肾居首位,其次是肝、脾，三者协同运化水液。治疗中密切关注三者联系,切忌形而上学。《医宗金鉴》亦有记载女性不孕症的原因,是由于其痰湿脂膜壅塞胞宫不能受孕。《丹溪心法》云：“若是肥盛妇人，慕受甚浓，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫”。卵巢功能不全性不孕症是卵巢中储存的卵泡不足,导致受孕概率大大降低,反映生育期女性的生殖内分泌功能低下，常见于卵巢储备功能降低、卵巢功能早衰等疾病。黄体功能不全性不孕症的发生是由于下丘脑－垂体－卵巢（hypothalamus－pituitary－ovary,HPO)轴功能失常导致卵泡发育及黄体生成出现异常。高催乳素血症,表现为外周血清催乳素长期高于正常指标，临床常出现溢乳、月经失调、不孕以及习惯性流产等。输卵管性不孕症是由于输卵管发生堵塞、迁回导致运行不畅，,从而影响其蠕动及伞端拾卵功能,其形态与妊娠结局直接相关,占不孕症发生率的25%~35%。免疫性不孕症指男女交合时，引起免疫反应，产生抗精子抗体（antispermantibody，AsAb），导致精子活力降低引起不孕症。
夏桂成教授从“肾主生殖”理论出发，认为不孕症总体病机为肾气不足,冲任气血失调,故治法多主张补肾调冲任。从不孕症肾气不足病机出发，王金鸾等运用补肾中药提高体外受精优胚率;陈艳丹等通过临床对照研究,发现补肾类汤剂可改善PCOS患者激素水平。夏桂成教授认为,排卵障碍性不孕症、PCOS和卵巢功能低下最主要的原因在于肾阴不足,癸水不充。卵子的生长需要癸水的滋养,癸水不充无法滋养出优势卵泡,故不能排出。正常排出卵子，需要达到重阴的条件，进而才能重阴转阳在极点发生阴阳转化，子宫开泻排出卵子，如果出现阴虚或者阳虚,同样不能使卵子生成、排出。
PCOS患者的治疗时段应在经后期,此期为癸水滋长，助养卵泡的关键时期，在此期促进阴长，阴长至重,重阴转阳，成熟之卵泡方能排出，有利于受孕。反之,则处于阴阳两虚之态,阴长不足，导致转阳无果,基础体温较为稳定，圆运动无法推动，七五三奇数率运动模式消失,化痰生瘀,卵巢多囊样改变,导致排卵障碍。夏老的月经周期节律调节法分析月经周期的不同阶段,通过阴阳的调节达到正常受孕的目的。针对不孕症，《宜麟策》提出男女同治,夏老在临床治疗中重视阴阳相合,提倡男女双方同治同调。邵译萱、罗倩倩等、唐培培等在促排卵基础上联合滋阴补阳方序贯法,排卵前使用滋阴方,排卵后改用补阳方，以此助阴阳转化,临床观察显示，运用滋阴补阳序贯法可显著提高PCOS患者妊娠率。
卵巢功能低下症病之本在于肾,与肝、脾密切相关,肾失所养,阴阳失调尤伤癸水,在病程发展过程中可兼加瘀、虚。标在心肝郁久生火，火为热邪可耗阴液、灼阴血,致使血海不足，心神失养出现心悸不宁等症,故治疗本病重在宁心滋肾疏肝健脾。黄海霞、王慧等使用滋阴补阳序贯法治疗POI不孕,可明显改善患者卵巢功能。陈雯玥等根据夏老“心宁肾实”理论提出心宁是治疗此病的关键，治以清心、舒心、养心、温心、镇心。
夏老认为,LPD不孕症的病机在于肾虚,痰瘀，肝郁。其经前期多表现为阳气生长不足，导致温煦不利，既不能暖宫助孕，又不能运化水湿、瘀浊等。治疗应重视补肾阳调周、心肾同治及畅达情绪,以达藏精敛阴，促使精卵的结合，最终调畅肝阳，健全黄体功能。
高泌乳素血症所致之不孕症,中医病机主要为肾虚兼心肝气郁，心肾失调,难以促进精卵结合,治疗上重视心肾同调,效果甚佳，治疗以调肝为主,疏肝郁,散心火。
输卵管性不孕病机以肾虚为本,血瘀为标。肾气亏虚，无力推动气血运行，久而瘀血入络，经脉闭阻,阻碍阴阳交合,难以成孕。治以补肾助孕,祛瘀通络，消除外邪的同时扶助正气，使发生障碍的输卵管恢复生理功能。此病属于中医治疗的优势病种。
免疫性不孕病机是由于局部的血瘀湿热,加之机体的肝肾阴阳气血功能失调,辨证分为肝肾阴虚火旺，肺脾气虚。临床上通过提高阴阳转化水平,清除原有抗精子抗体，抑制抗体再生成，使之受孕。
受孕的复杂过程应该具备以下条件：肾中精气充盈，使精卵发育成熟，天癸至，阴阳相交之癸水充盛，任通冲盛，月经应时，阴阳交合，两精相互交融，子宫摄受，温煦育麟。受孕的首要前提是月经周期、经期、经量、经色、经质的正常。月经不调，阴阳动态消长异常，出现周期提前或推后，排卵障碍,月经过多或过少,甚至崩漏,卵子生成排出障碍,精卵交合不佳,受精卵着床发育障碍等，《景岳全书·妇人规》亦提到：“妇人所重者在血，血能构精”,故《女科要旨·种子》谓：“种子之法即在于调经之中”。夏老认为，月经周期节律正常，经水通调,阴阳消长顺利，卵子成熟排出，黄体期正常，即能摄精成孕滋养胚胎。夏老根据多年的临床经验以及妇科病生理特点总结出月经周期节律调节法，月经周期节律调节法将女性的月经周期分成了7个阶段，分别是行经期、经后初期、经后中期、经后末期、经间期、经前前半期和经前后半期，月经周期是阴阳变化的一个整体过程，一个阶段的病理改变同时也会影响到其他各期，临床治疗中要时刻把握整体观，根据不同时期的生理特点确定治则及方药。
心为“君主之官”“五脏六腑之大主”，统领人体精神活动和全身肢体运动。依据“天人相应”的理论，人体处于自然界中，心控制机体以及情志心灵，人与自然界的交合也是由“心”感应，使人体阴阳发展顺应自然界规律，月经周期中阴阳转化同样遵从此规律。《女科经纶》引虞天民云：“妇人百病皆自心生”。李东垣《兰室秘藏》谓：“或因劳心，心火上行，月事不来”。劳心过度，心火亢盛均影响子宫经血排泄。张莉等基于“心－肾－子宫生殖轴”，通过临床对照研究进一步说明心肾与胞宫的关系，予养心清肝育麟方治疗可改善卵巢储备功能激素水平。周慧娟等运用数据挖掘的方法得出夏老治疗月经后期方剂中使用归心经的茯苓频率最高。
夏老根据《周易》坎离卦象中的未济卦和既济卦、心肾与坎离,解析心属火，位于南，肾属水,位于北,心肾相交，阴阳相交，水火既济,从中独创心一肾一子宫生殖轴理论。《傅青主女科》在“种子门”提及，胞胎位于心肾之间，上连接心，下接连于肾。心主血，主藏神,控制血海的充盈,肾藏精，主生长发育生殖，子宫属奇恒之腑，具有藏精和排泄疏导的功能,故心肾与血海的贮藏开泄密切相关。手少阴心经、足少阴肾经同属少阴，两者相互贯通，心肾交合，水火既济，生殖轴才能发挥生理功能。心肾上下相资，阴阳相济，心火下寄于肾，使肾水不寒；肾阴上寄于心，使心火不亢，能够促使阴阳消长平衡，实现月经周期规律变化，成功排卵。反之,肾水不温，蒸腾气化失司，周身失养；心火炎上，子病及母致肝气不舒，郁而化火影响情志不能种子,甚至反复胚胎移植失败。排卵障碍型不孕症往往是不能重阴转阳,阴虚症状多,易生虚火再次耗伤肾阴。在“心－肾－子宫生殖轴”三者调节作用下，使精卵排出、胞宫藏泄开合、阴阳平衡,肝脾协调心肾,纠正阴阳转化中的太过与不及。若心肾不交,加之肝脾气机不调达，也会影响妊娠结局,出现复发性流产。
肝主疏泄,主藏血,女子以肝为先天。调畅气机是其中心环节，表现在情志调畅，气血调和,男子排精,女子排卵,并且调节脾胃气机参与运化。伏瑛瑛等通过解读《傅青主女科》，认为不孕的病因不仅与先后天脏腑功能相关,还涉及经脉气血的盈亏，从而提出“利腰脐”理念，通过补气健脾、疏肝理气,使气血充盈，脾胃气机升降正常，带脉环腰与纵行的脾胃气机交合得到后者的滋养，带脉及腰脐经气通畅合血海充盈，故能摄精成孕。此理念与夏老调节肝脾气机、疏畅月经来潮有异曲同工之妙。“百病皆生于气”，众医家关于情志因素对于不孕症等妇科疾病影响的论述颇多,夏老认为,精神因素不仅直接影响排卵,还导致免疫力下降,在治疗过程中对疗效有极大影响。“法于阴阳，和于术数”,即不要违背自然或事情发展规律，宜修身养性以保养精神,致阴阳达到“和”的状态。所以，情志调畅、顺应昼夜晨昏的变化、避免熬夜对于受孕十分重要。肝调畅情志与种子安胎相互影响,肝气不舒,郁结化火,肝气上逆影响气血运行,阻碍阴阳消长运动，不循月经周期节律，出现排卵功能障碍，血海蓄溢失常,不能按时满盈，出现月经后期,甚至闭经。脾主运化，主统血，为后天之本，气血生化之源，肾阴充盈依赖后天水谷精微养，且木克土，肝郁易横逆犯胃。《素问·经脉别论》云：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾,脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”充分说明饮食物转化精微物质的过程，为血海满盈提供物质基础，并维持血液在脉道内正常运行，以防血不归经而发为妇科血症。刘莹等指出，高龄女性不孕症要重视心脾调治。海派蔡氏妇科重五行生克理论，强调调经应肝脾肾三脏同调。
6.1行经期
行经期处于重阳转阴的时期,月经周期此时开始新的一轮变化,周而复始。行经期排出瘀血，新血才能复生。庞会明等分析夏老治疗不孕症行经期用药,活血化瘀药使用频率最高,符合活血祛瘀调经,排出体内陈旧物质，为下一周期奠定基础的治理原则。方用五味调经汤，药用：茯苓、川续断、丹参、赤白芍、川牛膝、艾叶各10g，泽兰叶12g，五灵脂12g,益母草15g。PCOS兼有气机不舒者,可予加减越鞠丸。输卵管性不孕症患者加当归、苍术、香附、桃仁等通络之品以行气化瘀,活血调经。
6.2经后期
经后期处于阴长阳消的时期,阴不断生长从而滋养卵子发育，这一时期应注重肾阴的充养,夏老提出“六阴学说”,重视经后期补阴，六阴至,阴阳消长规律，使子宫内膜生长，为孕囊着床以及月经周期的发展提供条件。经后期是动态变化的阶段，夏老又把经后期分成经后初期、经后中期、经后末期三个阶段。方晓红等将月经后期患者按照随机数字表法分为观察组和对照组，观察组运用经后期调周法辨证施治，治疗后子宫内膜厚度、卵泡发育及月经周期缩短情况优于对照组。
6.2.1经后初期
该期是阴长速度较慢,阴津不足，几乎无带下，此期治宜滋阴养血，以阴扶阴,方取归地黄汤，药用：怀山药、山萸肉、炒当归、赤白芍、牡丹皮、茯苓、熟地黄、怀牛膝、桑寄生各10g。PCOS的治疗在上方基础上加泽泻、川芎理气祛湿。POI患者主证之一为“肾阴不足，心肝火旺”，常用滋阴补肾合清心安神药物，如莲子心、炒酸枣仁、合欢皮、钩藤等。
6.2.2经后中期
阴长速度提升达中等水平，血津得到恢复,带下少量出现，故此期治宜滋阴养血，加以助阳,阳中求阴,方用归芍地黄汤,再加入肉苁蓉、菟丝子等补阳药。阴虚较重者,可加重滋阴养血药的使用，常用炙鳖甲、炙龟甲等血肉有形之品。PCOS、POI患者选用滋肾生肝汤,滋阴的基础上联合促动。张岩通过数据挖掘的方法发现，夏老治疗多囊卵巢综合征型不孕症一肾阴虚，使用频率最高的方剂为滋肾生肝饮合钩藤汤。针对输卵管阻塞性不孕症,兼用“活血生精法”，上方加减合活血生精汤以滋阴养血、活血祛瘀,多用醋鳖甲、赤芍、五灵脂等。
6.2.3经后末期
此期是排卵的前期,出现带下量多,甚至黏稠拉丝，阴长水平接近重阴转阳，为下一阶段顺利转阳,重视阴阳并补，治宜滋阴养血,阴阳并调,方取补天五子种玉汤,药用：怀山药、牡丹皮、茯苓、丹参、熟地黄、山萸肉、枸杞子、丝子、女贞子、覆盆子、怀牛膝、川续断各10g,五味子、紫河车各5g。PCOS者可用阴阳并补汤或补天种玉丹。卵巢功能低下患者诊治中注重经后期论治：滋阴养水,用沉降类药物,龟甲、鳖甲、青龙齿等；补阴护阴，降火泻火，常用黄连、牡丹皮、莲子心、合欢皮等；滋养肾阴，常用敛藏之品，山萸肉、酸枣仁、五味子等。免疫性不孕症见阴虚火旺者,在经后期服用滋阴抑亢汤，药用当归、白芍、熟地黄、赤芍、山药、山萸肉各10g，牡丹皮9g，茯苓12g,苎麻根15g,柴胡、生甘草各6g等，滋阴降火，调肝宁神。
6.3经间期
经间期处于重阴转阳的时期,气血阴阳都发生剧烈变化，达到氤氲状态，只有重阴条件下，子宫才排出卵子。这一时期应补肾活血，调复阴阳,以助卵子顺利排出。不孕患者方药均可取补肾促排卵汤,药用：炒当归、赤白芍、牡丹皮、怀山药、熟地黄、茯苓、山萸肉、川续断、鹿角片、丝子、五灵脂各10g,红花5g。PCOS肥胖苔腻者，常加滑石、甘草。免疫性不孕气虚及阳虚患者,在此期间方用助阳益气汤，补阳益气，健脾温肾。药用：党参15g,黄芪30g,鹿角片（先煎）、白术、丹参、白芍、茯苓、赤芍、山楂、川续断各10g,苑丝子10g,荆芥6g等。
6.4经前期
经前期阳开始生长,阴逐渐消退。阳气的生长体现了此时女性的生理状态，阳属运动、温暖，可以温煦子宫，有利于胚胎着床发育。夏老按肾中阳气的升发程度不同,将经前期分为经前前半期和经前后半期。
经前前半期重点在与补充肾阳,维持阳长,李时珍云：“妇人,阴类也,以血为主”,方取毓麟珠,补血益气,填精益髓。药用：丹参、怀山药、牡丹皮、茯苓、赤白芍、炒白术、杜仲、太子参、菟丝子、紫石英各10g。兼心火亢盛，心神不安，惊悸多梦者，常加琥珀粉、珍珠粉。
经前后半期继续扶阳,最终达到重阳,此时阳气亢盛,易扰动君火相火,应疏肝理气，方取毓麟珠合越鞠丸，上方加苍术、山楂、五灵脂、制香附各10g、绿萼梅5g。兼脾虚便者加茯苓、山茱萸，兼子宫肌瘤者,应活血祛瘀,常加生山楂。LPD及HPRL不孕症患者在此期间应补肾助阳、佐以疏肝,可选用补肾助孕方，具体药物组成：赤芍、白芍、当归、怀山药、牡丹皮、续断、山萸肉、菟丝子、紫石英、柴胡等。姚佳佳等提出使用本方序贯治疗黄体功能不全性不孕症,可改善其激素水平,提高子宫内膜对受精卵着床的容受性。输卵管性不孕症,此期治疗以补肾助阳、温胞助孕为主,经前期血聚于冲任,肝气乃郁,故方选补肾助阳汤加减,酌情加养血理气之品。阴虚火旺型免疫性不孕病，黄体期在滋阴抑亢汤基础上加川续断、菟丝子、鹿角片（先煎）各10g。
不孕症病因复杂,病证繁多,临证应抓住肾阴亏虚，气血冲任失调的核心病机,重视阴阳转化、气血调和,调节心、肝、脾、肾脏腑功能。“求子之道,莫如调经”，种子必先调经也，治疗中可用周期节律法，把握月经周期生理特点，分期论治，以补肾为本，调控心一肾一子宫轴,调和肝脾,调理气血,男女同治，使其食饮有节，起居有常，调畅情志，房事有节，形神共养，必要时结合现代技术，方能调经固本，摄精成孕。
来源：《河南中医》2024年5月第44卷第5期
作者：宋珊珊、高婕、杨陈敏、杨丽娟，云南中医药大学
基金项目：云南省科技厅中医药联合专项资助项目（2021010001-182）；云南省教育厅专业学位研究生教学案例库建设项目（30370103844)
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