【摘要】总结国医大师张志远先生治疗痞满的临证经验。认为痞满常由脾胃功能失调所致，其主要病位在脾胃，与肝肺亦有关。临证常将痞满分为外寒内饮证、痰火食滞证、湿浊中阻证、寒热错杂证、脾胃气虚证。通过研读张老著作发现其常用解表散寒、温化水饮法，化裁小青龙汤治疗外寒内饮之痞满；用泻火消食、降气化痰法，自拟陷胸乘气汤、中焦开枳汤治疗火邪、痰浊、食滞中焦之痞满；用芳香化湿、理气宽中法，自拟芳化理湿汤治疗湿浊中阻之痞满；用寒热并行、辛开苦降法化裁泻心汤类方治疗寒热错杂之痞满；用益气健脾，消痞除满法化裁理中丸治疗脾胃气虚之痞满。并附典型病案，以飨同道。

 

 

国医大师张志远先生（以下尊称张老），是齐鲁志远学术流派开山鼻祖，精医研易，学验俱丰。倡医易相通理论、时间辨证思想、创立伤寒“病症方药”辨治体系、阐发玄府细络系统学说与大气升降理论。在脾胃病的治疗上亦积累了丰富的临证经验。痞满是由于中焦气机阻滞脾胃升降失常，导致脘腹部胀满不舒为主症的病证，其临床特点为患者自觉胀满，但触之无形，按之柔软，压之无痛。类似于现代医学之慢性胃炎、胃溃疡、功能性消化不良等疾病。张老认为痞满总由感受外邪、饮食所伤、情志失调或病后体虚等多种病因影响气机升降，致脾胃升降失常。与脾胃肝关系密切，亦与肺有一定关系。如外感寒、热、湿邪使肺脾胃功能失调，气机升降失常；饮食不节，嗜食肥甘厚味、辛辣之物，增加脾胃负担，脾胃运化失职，邪气阻滞中焦；情志失调，肝气乘脾犯胃，木不疏土，而致脾胃运化功能失职，消化食物功能变差，气与食郁结于中焦；素体不足或病后体虚，脾胃虚弱，运化不及而致虚性痞满。张老临证常将痞满分为五种证型，现将摘要中提及的张老治疗五个证型的痞满之经验详述如下。

 

１外寒内饮证，治以解表散寒，温化水饮

通过研读张老著作，发现张老认为外寒内饮是导致痞满的重要病因。若外感风寒湿邪，邪气束表，过食生冷加之脾胃虚弱，中焦阳虚，脾胃运化水液功能失职，水湿停滞于中焦，致气机升降失常郁滞而成痞满。

张老认为其主要病位在脾胃，亦与肺有关。肺合皮毛，外感风寒湿邪，首先犯肺，手太阴肺经起于中焦，风寒湿邪犯肺，肺气宣降失常亦可影响中焦脾胃运化功能。《素问·经脉别论》载：“饮入于胃，游溢精气，上疏于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水经四布，五经并行合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”由此可知津液代谢与肺脾胃关系密切。若感受外邪，内伤生冷，在外感与内伤共同作用下致肺脾胃功能失调，外邪未解，体内水液代谢失常，停滞于中焦影响脾升胃降而生痞满。

《金匮要略》载“病痰饮者，当以温药和之”。用温药通阳化气，这是水饮总治则，若伴有寒邪束表者应同时解表散寒。因此张老治疗外寒内饮型痞满常以《伤寒论》之小青龙汤化裁。小青龙汤可解表散寒、温肺化饮。外解未解之寒，内以温药化水饮。常将小青龙汤化裁如下：麻黄１０ｇ，白芍９ｇ，细辛６ｇ，炙甘草６ｇ，干姜６ｇ，桂枝６ｇ，五味子６ｇ，法半夏１０ｇ，柴胡１２ｇ，黄芩１０ｇ。每日１付，水煎分３次服，连饮７天。方中麻黄、桂枝辛温散寒、通阳化气、化饮利水，中焦水饮皆可适量配伍使用。干姜、细辛、法半夏可作用于上焦及中焦，化中上焦水饮，用量宜大，张老提出细辛入煎剂不可囿于不过钱之说，以水煎剂口尝无辛辣感为度。白芍、五味子味酸可收敛肺气，防止麻黄桂枝过于宣散损伤正气。加柴胡、黄芩是为疏肝理气、和解少阳，防肝胆之火犯胃而致反酸及加重痞满。若患者水饮内盛，伏于中焦，停于胃脘，影响脾升胃降，觉胃脘部满闷不适，加之饭后饮食物停滞，饭后痞满更甚者可加焦三仙各１５ｇ；若伴有反酸嗳气严重者，加大黄３ｇ，煅牡蛎３０ｇ，煅瓦楞子３０ｇ降气制酸；伴纳呆者可合用外台茯苓饮消痰饮，令其能食；痞满较甚且伴疼痛者可加枳实、厚朴各１０～１５ｇ。据患者具体情况加减应用皆获佳效。

 

２痰火食滞证，治以泻火消食，降气化痰

张老认为饮食不节，暴饮暴食，嗜食肥甘厚味，辛辣之品损伤脾胃功能，易致痰邪、火热、食滞于中焦，胃之降浊功能失常，内生痞满胀闷。对此类痞满张老常将《伤寒论》中小陷胸汤和小承气汤合方治疗，命名为陷胸承气汤，整方如下：法半夏９ｇ，黄连９ｇ，瓜蒌３０ｇ，枳壳９ｇ，厚朴９ｇ，大黄６ｇ，对气、火、痰、水、食停于上中下三焦，胸闷、痞满、腹胀、便秘皆有效，重点为胃、肠消化系统疾病，投予该方，每日１剂，水煎分两次服，４～７天便可治愈。法半夏、黄连、瓜蒌为小陷胸汤组成，可化痰散结，宽胸消痞，消痰火气滞互结之痞满；枳壳、厚朴、大黄为小承气汤组成，行气降气，消食滞、气滞，与小陷胸汤合方共除气滞、痰火、食积所致之痞满。张老强调防中瓜蒌用量需大，至３０ｇ时，即可消除上中焦之痰热，宽胸理气、除痞满。若患者气滞与面食积滞较重，可在该方内加入香附９ｇ，神曲９ｇ，增强行气、消食之力，张老将上述加味方命名为中焦开枳汤。临证张老曾用上述二方治愈多例痰火食滞之痞满患者，见效很佳。

张老继承杂方派名流徐山农医家经验，认为《伤寒论》小陷胸汤属胃病方，该方对气郁内结功效不佳，但于加入四磨汤就能提高疗效，他将二方合用，命名为小四开胸汤。整方如下：法半夏１０ｇ，黄连１０ｇ，瓜蒌３０ｇ，人参１０ｇ，乌药１５ｇ，槟榔５ｇ，沉香１０ｇ，每日１剂水煎分３次服。治疗气、痰、热、食停聚胸腹，引起的痞满、气逆上冲、厌食、胃脘胸部堵闷等上中焦气机障碍，胃肠功能紊乱疗效甚佳。虽为祛邪方，但方中仍含人参，张老提出人参调节心脑，提高免疫力，又《本经》中言人参：“主补五脏，安精神，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。”用人参一味防止攻邪伤身，具多方面作用，如果减去反会降低本方功效。

 

３湿浊中阻证，治以芳香化湿，理气宽中

外感寒湿；饮食不节、内伤生冷；或病后体虚，或素体脾胃气虚、阳虚；脾胃阳气受损，运化水液功能失常，致湿浊中阻，胃气壅塞，气机升降失常而致胃脘部痞满不适。此为湿浊中阻证，治宜芳香化湿、理气宽中之法。芳香化湿药物，能化湿祛浊、醒神利气、燥脾除胀、和中镇呕，治疗湿浊中阻之胸闷痞满、头目昏沉、不思饮食、口内粘腻、上吐下泻等。对于此类痞满张老曾组建一方，命名芳化理湿汤，整方如下：苍术１０ｇ，木香１０ｇ，石菖蒲１０，砂仁１０ｇ，厚朴１０ｇ，乌药１０ｇ，藿香１０ｇ，佩兰１０ｇ，草豆蔻１０ｇ，白芷１０ｇ，蜡梅花１０ｇ，水煎分三次服，每日一剂，连饮１５天，有良好疗效。方中苍术、藿香、佩兰味辛，性温，湿为阴邪，上三味气芳香可化湿，理气醒脾祛湿浊阴邪；木香、砂仁、厚朴辛温香燥，理气化湿，下气除满；乌药行气止痛；草豆蔻燥湿行气温中除满；白芷辛温亦具燥湿之功；蜡梅花理气开郁醒脾。诸药合用，共奏理气化湿治本与消痞除满治标之功。

滋阴派医家朱丹溪认为芳香药损气伤阴，张老强调在辨证准确的情况下，此方可放心使用。张老认为所谓耗气劫阴乃指湿、气，非人体正气、真阴，投鼠忌器，无太大不良影响。此外张老还提出化湿的方法除渗利使水湿从下窍排出之外，还包括宣散、蒸发与透解使湿邪从腠理而出。

 

４寒热错杂证，治以寒热并用，辛开苦降

若痞满日久，病情常呈现虚实夹杂、寒热错杂之象，治以温清并用，辛开苦降之法。痞满虽有虚实寒热之别，但在病变过程中，常出现寒热错杂的复杂证型。出现诸如痞满伴脘腹灼热嘈杂、口苦、苔黄腻，与肠鸣辘辘、腹中冷痛、下利清稀互见的胃热肠寒证；或脘腹痞闷、喜温喜按、得热则减，与腹胀便秘、食热为甚的胃寒肠热证。对此，张老常效法仲景之泻心汤治法，辛开苦降，寒热并用，补泻同施，以达辛开苦降甘调，泻不伤正，补不滞中之效。然各泻心汤所治之痞满为胃热肠寒，中焦失职所致，张老强调针对胃寒肠热之痞满可用枳实消痞丸、枳实导滞丸补行同施，辛开苦降。

张老对胸中痞满、胃内嘈杂、消化障碍、食欲低下，常投泻心汤，重点药物为干姜、黄连，通过辛开苦降、寒热并行，能利滞去结，消除痞满、缓解不适，起主要治疗作用。半夏泻心汤为《伤寒论》五泻心汤之一，由半夏１０ｇ，黄芩６ｇ，黄连６ｇ，干姜６ｇ，人参６ｇ，甘草３ｇ，大枣３枚（擘开）组成，是张老治疗心下痞满、寒热聚结、呕恶不已、厌食的首选方。张老治疗胃炎消化不良，痞满，胁下、后背均感不舒即选此方。适应范围较广，对胃和十二指肠溃疡、反流，皆有明显作用。根据传统遣药规律，张老常将其随症化裁，伤食加神曲１０ｇ，炒山楂１０ｇ健脾消食；反酸加小茴香４ｇ，煅乌贼骨１５ｇ制酸和胃；烧心加吴茱萸５ｇ，山栀子１０ｇ清热制酸；腹胀严重加厚朴１０ｇ，大腹皮１０ｇ行气除满；精神抑郁加甘松１０ｇ，柴胡１０ｇ疏肝理气解郁；胁肋苦满加香附１０ｇ，木香１０ｇ、瓜蒌３０ｇ理气宽胸；疼痛不断加延胡索１０ｇ，川楝子１５ｇ，荔枝核３０ｇ理气止痛；打嗝、嗳气加大黄２ｇ，代赭石２０ｇ降胃气；逆气上冲口吐涎沫加苍术１０ｇ，陈皮１５ｇ，紫降香１０ｇ，旋覆花１０ｇ健脾祛湿、降气化痰，坚持服１５天效果甚佳。此外张老还提出泻痞满干姜黄连异用之法。《伤寒论》泻心汤内干姜、黄连辛开苦降属关键药物，但应用时其量不同所治亦不同，张老在民国期间曾见经方家倪小禅调理胃脘痞满，按之转剧，无痛感，因气机郁遏、寒热夹杂所致者，若患者伴口苦、舌苔厚腻、烧心，重用黄连，占两者量的三分之二；若吐浊、纳呆、舌苔湿滑，重用干姜，占三分之二；口淡乏味、恶心、泛酸、痞满腹胀，干姜、黄连各占一半。张老强调干姜、黄连乃燥湿之品，不宜久用，服之过多，耗伤津液，脾胃阴亏，产生口干舌燥，大便秘结的副作用。二味在散聚消痞方面，是比目鱼药，相互为用，若单独使用则无效。张老临床给予泻心汤时，为防止影响临床疗效，常于药量上反复斟酌，重视方中药物一寒一热的对应统一关系。张老言治疗寒热错杂之痞满，黄连、干姜运用得当，堪称“圣书上药”。

 

５脾胃气虚证，益气健脾，消痞除满

若饮食不节，饥饱无常，过服寒凉药物所伤，脾胃病日久失治误治，或痰湿困脾日久，使正气日渐消耗，损伤脾胃，或素体脾胃虚弱者，均可致中焦运化无力而成气虚之痞。常表现为脘腹痞满，时轻时重，食欲减退，神疲乏力，少气懒言，舌质淡，苔薄白，脉细弱。其病机为脾胃气虚，运化不及，升降失司。治以益气健脾，消痞除满。

常选用《伤寒论》之理中丸化裁。张老在其《张志远临证七十年精华录》中提到仲圣所用人参为党参，从《伤寒论》《金匮要略》处方所开人参，由症状学推断，均为上党野生之党参。因此改理中丸之人参为党参，重点取其健脾和胃、解除胸脘痞满之功，气味平和偏于滋润，无人参燥烈之性，可平补脾胃之气。因此于理中丸里党参应重用方可建树，少则寡效，一般水煎可至５０ｇ；张老认为理中丸中白术亦是补气消胀的良药，白术性味苦温，健脾益气、燥湿行水、固表止汗，医痞满、腹泻、浮肿、小便不利。《名医别录》载白术：“主大风在身面，风眩头痛，目泪出，消痰水，逐皮间风水结肿，除心下满，及霍乱吐下不止，利腰脐间血，益津液，暖胃，消谷嗜食。”因此张老治疗虚弱之人腹中胀满，吃消导药无效反剧者，常予理中丸中开炒白术５０ｇ。干姜味辛，性温，少佐干姜，取其味辛，能散能行，可理中焦气，防大量白术、党参壅滞气机。甘草调和诸药。理中丸化裁方如下：炒白术５０ｇ，党参５０ｇ，干姜６ｇ，甘草６ｇ，黄芪３０ｇ。《本草汇言》载“黄芪，补肺健脾”，因此加黄芪增全方补气之力。

药物的不传之秘在于量，取效之关键也在于量。张老治疗痞满、纳呆、稍食即饱，肢体乏力，心慌气短，舌淡脉弱者常予上方理中丸加黄芪方。先连服三剂，一般即可见效，若口渴、烦躁，可去干姜、黄芪。若仍不效可将党参及炒白术增至６０ｇ，服１０天左右即可奏效。大病要用大方，起沉疴还需重剂，研读张老医案，治疗中焦气虚之痞满炒白术量最大可至９０ｇ。张老强调治疗气虚痞满时可根据患者具体情况选择药物用量，从上方最小有效量用起，据情化裁，皆可取效。

 

６验案举隅

患者，女，４０岁，２０１０年２月１７日初诊。主诉：反复胃脘部胀闷半年余，现症：胃脘部胀闷，饭后明显，矢气后未见明显缓解，时有胃脘部疼痛，反酸嗳气，咽喉异物感，口干口苦，易疲惫，纳可，寐欠佳，大便偏干，２～３日／次，小便调，平时易心烦，易发脾气。平素月经延后２０天，量少，色暗有血块，身体困重，无汗，怕冷，脉沉，舌苔腻偏黄，舌体胖大有齿痕。

中医诊断：痞满（外寒内饮证）。治以解表散寒，内化水饮，方选小青龙汤加减。整方如下：麻黄１０ｇ，白芍９ｇ，细辛６ｇ，炙甘草６ｇ，干姜６ｇ，桂枝６ｇ，五味子６ｇ，法半夏１０ｇ，柴胡１２ｇ，黄芩１０ｇ。７付，日１付。水煎至４００ｍｌ分早晚两次温服。

二诊时诉诸症减，效不更方，嘱患者继服一周，症状基本消除。

按语：根据患者胃脘部胀闷之主诉诊断病为痞满，身体困重，无汗，脉沉，怕冷、舌体胖大有齿痕诊断其主要病机为太阳表寒未解，内有水饮，证型为外寒内饮证。外寒内饮是患者所有症状的主要病机。因此治疗主以解表散寒，温化水饮，辅以和解少阳，内泄热结。水寒相搏，内外相引，饮动不居，故易疲惫；水停心下，阻滞气机，加之邪郁少阳化热，故胃脘部痞闷；诸呕吐酸皆属于热，少阳胆热犯胃，加之饮动则胃气上逆，故时有反酸嗳气；水饮流行，归于四肢，故身体困重；舌体胖大边有齿痕，无汗为外寒里饮之佐证。治疗外寒内饮之证，若不疏表而徒治其饮，则表邪难解；不化饮而专散表邪，则水饮不除。故治宜解表与化饮同用，一举而表里双解。方中麻黄、桂枝相须为用，发汗散寒以解表邪，桂枝温阳化气行水以助里饮之化，且桂枝亦具有平冲降逆之功，可降上逆之胃气止嗳气。干姜、细辛，温化水饮，又助麻、桂解表祛邪。然而素有痰饮，脾肺本虚，若纯用辛温发散，恐耗伤肺气，故佐以五味子收敛肺气，白芍和养营血，肺气宣降正常加之阴润之白芍可发挥通便之效，缓解患者大便干的症状；法半夏燥湿化痰，和胃降逆，胃气降则嗳气止。柴胡、黄芩疏肝理气，和解少阳，清少阳胆热，防胆热犯胃，缓解患者因木乘土之反酸嗳气。炙甘草既可益气和中，又能调和辛散酸收之品。诸药合用共奏解表散寒，内化水饮之功。故患者服药一周即觉诸症大减，效不更方继续调治一周愈。

综上论可知，张老认为痞满的病因病机为感受外邪、饮食不节（嗜食肥甘厚味辛辣之物）、情志失调、素体脾胃虚弱或病后体虚、或疾病日久寒热错杂互结于中焦等多种病因，导致痰、火、湿、食、气、寒、热壅滞中焦致脾胃气机升降失常或脾胃气虚运化不及而成。常用解表散寒、温化水饮法；泻火消食、降气化痰法；芳香化湿、理气宽中法；寒热并行、辛开苦降法；益气健脾、消痞除满法。并根据以上治法化裁合用经方或自拟效方治疗痞满，如外寒内饮证化裁小青龙汤；寒热错杂证化裁泻心汤类方，认为泻心汤中重点药物为干姜与黄连，并提出干姜黄连缺一不可和干姜黄连异用之法；痰火食滞证用陷胸承气汤、三焦开枳汤；中焦湿滞证用芳化理湿汤；脾胃气虚证用理中丸。

除上述痞满分型及治疗之外，张老还提出瘀血及情志失调亦是痞满的病因。瘀血所致痞满的病机为疾病日久气机壅滞，血行亦受阻产生瘀血。若痞满常规辨证治疗无效，日久不愈者可从瘀血角度论治，用活血化瘀治法。部分患者虽无瘀血表现，但从瘀血角度论治亦可收效。情志失调所致痞满的病机为肝气郁结，木郁土壅，治以疏肝和胃，理气消痞之法。

 

来源：《时珍国医国药》２０２４年第３５卷第１５期

作者：张冰玉，广西中医药大学第一附属医院；张天阳，东明县人民医院；葛阳，广西中医药大学附属国际壮医医院；杨景戎，山东中医药大学中医学院；陈国忠，广西中医药大学第一附属医院；刘桂荣，山东中医药大学中医学院

基金项目：国家中医药管理局国医大师张志远传承工作室建设项目（国中医药人教发［２０１８］１１９号）；国家中医药管理局重点学科建设项目（国中医药人教发［２０１２］３２号）；山东省卫生健康委员会齐鲁志远学术流派传承项目（鲁卫函［２０２２］９３号）；中央财政医疗服务与保障能力提升项目（Ｎｏ．２０２４０１０）