张志远(1920—2017年)，男，山东中医药大学教授，国医大师，倡“医易相关”学说，精研中医各家学说，擅长总结与创新，对于风药理论､玄府学说等均有精妙阐述。张老临床重视中医源流，善用经方，巧于用药，积累了丰富的中药临床应用经验。

半夏为天南星科植物半夏的干燥块茎，首载于«神农本草经»，其“主伤寒寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆，肠鸣，止汗”。因祛痰降逆之功显著，历来被诸多医家推崇，将其用于咳痰､呕吐等病证的治疗方药中。«伤寒论»«金匮要略»中40余方应用半夏，在柴胡汤类方中用其治疗恶心呕吐､心下痞满的症状，如小柴胡汤､柴胡加龙骨牡蛎汤；在麻黄汤类方中用其应对胸胀､咳逆等症状，如小青龙汤､越婢加半夏汤等。«本草新编»言其“统治痰涎甚验”。«本草思辨录»称其为“治呕吐胸满之要药”。国医大师张志远教授继承仲景先师应用心法，结合历代名家用药经验，在此基础上进行发展创新，通过长期临床研究，形成了独具特色的半夏应用经验。

1 半夏选用与储藏

1.1重视炮制取佳效

中药的炮制，古时又称为炮炙､修事､修治等，是根据中医药理论，依照辨证施治需要和药物自身性质，以及调剂､制剂的不同需求进行的必要加工过程。«本草蒙筌»言:“凡药制造，贵在适中，不及则功效难求，太过则气味反失。”由此可见，中药的炮制方法是否得当，直接关系到药效。半夏性温，有毒，«神农本草经»将其列为下品，生用会产生头眩､麻舌等不良反应，经合理炮制后毒性会降低，故临床上多取其炮制品。张老临证用姜半夏､半夏曲居多，半夏经炮制后，药性发生了变化，辨证投予，收效更佳。

姜半夏是半夏经姜汁､白矾共同炮制后的产品，张老主要将其应用于治疗呕吐的方药中，生姜可有效克制半夏的毒性，正如张山雷在«本草正义»中提到“古无制药之法，凡方有半夏者，必合生姜用之，正取其克制之义”。且半夏经此炮制后，得生姜的性味，止呕效力增强。半夏曲之名最早见于«太平惠民和剂局方»和«小儿药证直诀»，此时并未有其功效的具体描述，«本草纲目»记载半夏曲有化痰湿､消食滞之功，明确提出了半夏曲有消食滞的功效，后世应用半夏曲也多参考此功效。现今半夏曲制备多为半夏加面粉､姜汁等调制成曲剂，张老指出半夏经此炮制后，除健脾和胃之功更加显著外，尚有治疗精神异常的作用，对出现情绪异常､饮食减少等问题的抑郁症患者，疗效颇佳。

1.2半夏用陈但不超3年

李东垣于«珍珠囊指掌补遗药性赋»中言:“枳壳陈皮半夏齐，麻黄狼毒及吴萸，六般之药宜陈久，入药方知奏效奇。”将半夏､陈皮､枳壳､麻黄､狼毒､吴茱萸列为“六陈”，强调非陈不贵，因半夏久存，可散其气味，降低毒性。张老认为药物储存时间过久，其毒性降低的同时，效力也会随之减少，选取半夏以3年为限，因半夏久存气味减弱，且易因保存不当而发生霉变，积压陈旧的半夏不再入药，可确保药物效力的发挥。张老曾治一患者，以呕吐为主要症状就诊，神疲乏力，纳差，眠一般，大便干，小便量少，舌红苔白腻，遣二陈汤加减，每日1剂，共3剂。患者服用1剂后，病情反而加重，检查另两剂药物发现，半夏为久存的碎品，于是令患者另购新品，继服两剂即愈。可见药物存放有时限，对“半夏陈久用之”应理性看待。

2 临证应用心法

2.1祛痰解郁开脑窍

半夏燥湿祛痰功效显著，«药性论»言其“消痰涎，开胃健脾，止呕吐，去胸中痰满”。«医学启源»谓其“治寒痰及形寒饮冷伤肺而咳”。故常被应用于痰证的治疗方药中，张老指出中医所言痰，含义很广，并非皆为支气管内排出的黏液，如«医述»中王隐君所论，痰随人体气机升降，无处不到，停于一隅，即能发病。幻听､狂躁､妄想､闭经､头痛､顽固不眠､行为失常等，皆与痰邪有密切关系，通过祛痰可以解除。据此，张老亦将半夏应用于郁证与阿尔茨海默病的治疗之中。

郁证是以心情抑郁､情绪不宁､胸部满闷､胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗阻等为主要临床表现的一类病证，包括现代医学的焦虑症､抑郁症等。郁证病机多以气机郁滞为主，但郁证日久亦会发生痰邪阻滞，如«证治汇补»所云:“惊怒忧思，痰乃生焉。”情志因素导致气机失调，气血津液难以外达，容易导致水液内停，痰邪由生，故张老在选方用药上以开､散为主导，掌握“条畅”二字。除疏肝理气外，亦注重祛除痰邪，对于肝失疏泄，情志不畅，饮食不进的患者，创制“释忧汤”以祛痰解郁､调畅气机，解除郁证。方药组成:半夏曲6g，香附6g，甘松6g，柴胡6g，郁金6g，石菖蒲6g，藿香6g。方中半夏曲健脾和胃，燥湿化痰，石菖蒲､郁金､藿香清心开窍，祛痰化湿，柴胡､香附疏肝解郁，此外还加入甘松健脾开郁。«医学衷中参西录»载甘松“盖为其气香，故善兴奋心脏，使不至于麻痹，而其馨香透窍之力，亦自能开痹通瘀也，又自能化多年之结”。张老临证取其甘温芳香之气以开郁悦脾､开窍醒神，使心神不为痰浊蒙蔽，诸药相配，共奏祛痰解郁之功。

张老指出，阿尔茨海默病多发生在花甲之后，常呈进行性加剧，许多医家从脑髓失养方面入手，投六味地黄丸､桂附八味丸等，较少考虑到宿痰为患。陈士铎于«石室秘录»中言:“治呆无奇法，治痰即治呆也。”指出呆病的发生与痰邪关系密切，老年人活动量小，性格改变，生活缺乏顺适，长时忧郁，阻滞气机，清浊升降失调，痰邪容易化生，心神､脑窍被蒙而失濡养，从而产生病理性改变。如«丹溪心法»所云:“健忘精神短小者多，亦有痰者，此证皆由忧思过度，损其心包，致神舍不清，遇事多忘。”临证若一味大补阴阳､气血，投予不当，往往阻遏气机出入升降，易加重病情。治疗上除开窍利气外，更应注重祛除痰邪。张老结合多年临床经验创“十神汤”，方药组成:半夏9g，茯神9g，旋覆花9g，橘红9g，胆南星9g，节菖蒲9g，郁金9g，红花9g，远志9g，水蛭9g，每日1剂。水煎分3次，口服。此方为蠲饮六神汤加减而成，蠲饮六神汤多被用于痰浊阻窍之症，方中取半夏､胆南星祛痰，同时秉持治痰先治气的原则，以橘红､旋覆花调畅气机，并用节菖蒲芳香开窍，茯神宁心安神。张老在此基础上将原方石菖蒲换为节菖蒲，以增强开窍的效果，配伍郁金解郁，远志养神，同时考虑到阿尔茨海默病往往伴随瘀滞，以红花与水蛭祛瘀开窍，诸药相配，效力甚佳。

2.2和胃涤痰疗失眠

脾胃为人体中焦枢纽，气血阴阳之本，脾胃和则气机升降正常，阴阳调和，脾胃不和则易导致气血阴阳失和，从而发生失眠等病证。如«素问·逆调论»云:“胃不和则卧不安。”对于脾胃不和而失眠的患者，张老注重调和脾胃，在此基础上配伍安神药物，如取半夏安和脾胃之功，以半夏汤加减治疗失眠。半夏汤首见于«黄帝内经»，用于治疗“卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴”所致的失眠。«绛雪园古方选注»云:“半夏辛温，入胃经气分，秫，糯粟也，甘酸入胃经血分，升以半夏，从阳分通卫泻邪，降以秫米，入阴分通营补虚，阴阳通，卧立至。”方中以半夏之辛通卫泻邪，秫米之甘通营补虚，二药共奏调和营卫之功。现代人的体质和生活环境与古人有较大差异，直接应用原方较难达到理想的效果，针对此种现象，张老对其剂量和配伍进行调整。半夏取30g以上，重用其安和脾胃，以调和阴阳。吴鞠通认为半夏“一两降逆，二两安眠”，指出半夏用于治疗失眠非大剂量不可，并在此基础上加入夜交藤，亦用至30g以上。夜交藤入心､脾二经，宁心安神。«本草正义»言:“其能引阳入阴耳……但止堪供佐使之助。”取其引阳入阴，与半夏共奏调和阴阳之效，对于脾胃不和的失眠患者，疗效更佳。

失眠之源，并非一端，情志､饮食､环境等因素亦可引发失眠。如«类证治裁·不寐»曰:“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”指出情志所伤可以导致失眠。«张氏医通·不得卧»云:“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也。”指出食滞中焦，酿生痰热，亦可引发失眠。张老强调在治疗上根据病因病机的不同应有所偏重，半夏入脾胃经，对脾胃功能受损，酿生痰邪，从而导致心神失养的失眠，属适宜病证。«名医别录»谓其“消心腹胸中膈痰热满结”。«医学启源»云其“燥胃湿，化痰，益脾胃气”。对于痰火扰神所导致的失眠，张老常用半夏进行调理，临证创“催睡汤”，用以豁痰清热，养心安神。方药组成:半夏10g，竹茹10g，百合20g，茯神15g，炒酸枣仁30g，龙骨20g，牡蛎20g，合欢皮30g。方中取半夏､竹茹化痰降逆，半夏性温偏燥，竹茹性微寒偏凉润，二者相制为用，消除痰邪功效更显。百合､茯神､酸枣仁､合欢皮补心益脾，安神定志。酸枣仁炒香后醒脾作用更强，在“补虚而安五脏，调和阴阳”的同时，健脾醒胃。龙骨､牡蛎重镇安神，«伤寒论»中龙骨与牡蛎配合，可治狂躁不安，«医学衷中参西录»谓龙骨“收敛元气､镇安精神”，谓牡蛎“性善收敛有保合之力”，二者相配，可助安神入眠。此方祛除痰热的同时，注重补养安神，并加入镇静药物，重镇安神。对于由痰热引发，伴心神失养症状的失眠疗效颇佳。

2.3降逆平冲治汗证

汗证，是指由于阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常的病证。«黄帝内经»将其按病因病机分为外邪与内伤两大类，外邪有风邪､暑邪､热邪､湿邪，内伤主要是劳伤，治疗上多以针灸调节阴阳平衡。«古今医统大全»云:“汗出于心，热之所致，汗出于脾，湿气上腾，汗泄于肤，卫气不固，所以清心，则液荣于内而为血，和胃，液周流而不腾，实腠理，则卫气充而液不泄，知斯三者，治汗毕矣。”将汗证分为热所致､湿所致､卫气不固所致3种，治疗上分别以清心､和胃､实腠理为大法。虽与«黄帝内经»的分类及治疗方法有所不同，但皆以协调阴阳为核心目的。对于汗证，张老强调阴阳不和为核心病机，治疗上当根据表里寒热虚实辨证施治。

汗液由水谷精微化生，«素问·评热病论»言:“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”脾胃为水谷化生之源，汗液的产生得益于脾胃的正常运化，所以对于汗出异常的患者，张老遣方用药时多加入调理脾胃之品。半夏入脾､胃经，«医学启源»谓其“燥脾胃湿”“益脾胃之气”。对于汗出伴有脾胃不和的患者，可以加入半夏，以为佐使，补益脾胃之气，促进津液化生。此外，张老临证时注重半夏降逆平冲的功效，用其治疗脾胃之气上逆所致的汗出。

半夏辛､平，平能降气，对于阳明之气上逆所致的汗出，投此颇佳，如«本草经解»云:“阳明之气本下行，上逆则汗自出矣，平能降气，所以止汗也。”对于脾胃之气上逆，阴阳失调而汗出的患者，张老临证常取«四圣心源»所载地魄汤进行加减，降气止汗，强土生水。方药组成:半夏6g，麦冬9g，白芍9g，五味子9g，玄参9g，牡蛎15g，甘草3g，西洋参9g，人参6g。每日1剂，水煎分两次服，效果颇佳。地魄汤原方以半夏､五味子降摄肺胃之逆，麦冬､白芍清君相之火，玄参清金益水，牡蛎敛精藏神，以胃土之降，助金水之收藏，调和阴阳，育津生液，治疗汗出。张老在此基础上加入西洋参清热养阴，人参健胃生津，«本草从新»言人参“补肺中元气”，亦符合助金收藏之理。对于汗出不止，出现口干､乏力､消瘦､五心烦热､大便秘结等症状的患者，投此方止汗以保护气液，疗效颇佳。

3 结语

半夏是临床常用药，张老临证时注重其炮制品的应用，以姜半夏及半夏曲居多，半夏炮制后在减轻不良反应的同时，可以增强其调和脾胃的功效，重视半夏的储存时间，一般以3年为限，放置时间过久也会影响其疗效的发挥。

张老在前人组方应用的基础上进行加减化裁，使半夏应用范围更加广泛，在治疗情志病时，以“开”为治疗核心，用其祛痰解郁，调畅气机。治疗失眠时，以“和”为主，用其平调脾胃，交通阴阳，治疗汗证时，以“平”为期，用其降逆下气，治疗阳明之气上逆所致的汗出。

来源:《中医学报》2024年11月10日第11期

作者:翟鑫、刘桂荣，山东中医药大学中医文献与文化研究院

基金项目:国家中医药管理局国医大师传承工作室建设项目{国中医药人教发〔2018〕119号}；齐鲁医派中医学术流派传承项目{鲁卫函〔2022〕93号}