梅国强，湖北中医药大学二级教授、主任医师，国医大师，全国中医药杰出贡献奖获得者，第三、四、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国中医临床/基础优秀人才、全国西学中优秀人才指导老师，中国中医科学院学部委员，北京中医药大学王琦书院特聘教授。精研伤寒，兼通温病，旁涉诸家，耕耘杏林一甲子，善于拓展经方、活用时方，辨治内、妇、儿等各科常见病与疑难病。梅老运用鳖附汤治疗肝硬化疗效明显，可有效减轻症状、改善生活质量、部分逆转其病理改变，笔者长期侍诊学习，体会良多，择要论述如下。

1  肝硬化的中西医概述

肝硬化是消化系统常见病、难治病，是病毒性肝炎、酒精中毒、脂肪性肝病、长期胆汁淤积、遗传和免疫代谢性疾病、血吸虫病等不同因素长期作用于肝脏所引起的慢性、进行性、弥漫性肝病的终末阶段，而肝纤维化是其关键病理改变。代偿期可无特异性症状与体征，也可伴有纳差、乏力、消化不良、腹泻等非特异性症状。失代偿期常有黄疸、瘙痒、腹胀腹痛、腹水、神志改变等症状。进展至晚期可出现上消化道出血、继发性感染、肝性脑病等严重并发症，是疾病致死主要原因之一。

根据其临床表现，肝硬化应属于中医学“胁痛”“积聚”“癥瘕”“黄疸”等范畴，肝硬化腹水属于“臌胀”“单腹胀”“胀病”等范畴，为中医学所论“风、痨、臌、膈”四大难证之一。《素问·脏气法时论》论述肝病为“两胁下痛引少腹，令人善怒。”又《素问·平人气象论》论述黄疸为“溺黄赤安卧者，黄疸……目黄者。”《灵枢·水胀》论述鼓胀为“腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起。”《难经·五十六难》论述五脏积病，创“五脏积”之说，并指出“肝之积名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足”。古籍所描述胁痛、黄疸、臌胀等疾病，与肝硬化(腹水)相似。

肝硬化所论病位与中医学“肝”不完全相同，其病机可涉及肝、脾等多个脏腑，历代医家论述颇多，如《景岳全书·二十三卷·积聚》曰:“治积之要，在知攻补之宜。”强调要辨虚实缓急，而行攻补之治。《医门法律·胀病论》认为胀病与“水裹、气结、血瘀”密切相关，“癥瘕、积块、痞块”是胀病之根，经过日积月累，使腹大如箕、如瓮，治疗应围绕“气血阴结之微甚，而水亦必从其类矣”施治。清代王旭高论述肝病治疗最为全面，其《西溪书屋夜话录》以肝病之肝气、肝风、肝火三种病理变化为纲，提出治肝三十法，对后世影响深远。关幼波认为其病多因水湿、情志等变化，尤其重视“痰瘀”学说。秦伯未《谦斋医学讲稿》提出肝脏病变主要是血和气两个方面，治疗肝病应着重补血、和血、调气，配合清肝、温肝、镇肝等法，对后学者均有深远影响。

2  梅老辨治肝硬化之要点

梅老认为，感受疫毒邪气、饮酒不节、饮食失宜、慢性肝病、血吸虫等均是肝硬化的重要病因，各种病因导致的肝硬化特点不同，论治有别。正如清代林佩琴《类证治裁·卷之三·肝气肝火肝风论治》认为肝属木，性升散，若受郁遏，则肝气横决，表现为“经气逆，为嗳、为胀、为呕吐、为暴怒胁痛、为胸满不食、为飨泄、为疝。”因其病进展不同而分期辨治，其重点亦有清热祛湿解毒、散结活血消癥、益气养阴等不同。此病的表现中，常有神疲乏力、低蛋白血症等，似属虚证，须知“大实有羸状”之理，要仔细辨别。

2.1 四诊合参，重视诊法延伸

梅老辨治此病，重视传统四诊合参，望而知其体征之形体、肤色面色、精神状态、腹部膨隆与否，舌质舌苔等;闻而知其语声高低、气息强弱等;问而知其病史何如、饮食习惯，目前病情及治疗过程等;切而晓其脉象虚实，肝区、腹部等局部症状等。其中对舌诊的运用与研究较多，如白苔绛底者，属痰湿与热邪相结;苔薄白，舌质鲜红，为有阴伤之苗窍;苔白而厚薄不均，为阴液已伤;苔白如积粉，舌质绛，为湿热深伏于里，邪在膜原;舌质暗有瘀点、瘀斑，为瘀血之征。临证将叶天士《温热论》所论舌诊运用于杂病辨治，每每收获良效。

梅老认为，肝硬化早期有一定隐匿性，如临床1期表现与慢性肝炎相似，鉴别常需结合肝脏彩超、病理诊断等。故在传统中医学四诊基础上，常借助现代医学之诊察手段，如实验室检查之血常规、尿常规、粪常规、肝功能、肝纤维化相关血清学指标、脂肪代谢、甲胎蛋白、血清免疫学、病毒性肝炎标记等;结合超声诊断、CT、MＲI、钡餐、胃镜、肝穿刺、腹腔镜、门静脉测压、腹水检查等检查，一定程度上补充了中医四诊所收集病情信息的局限，帮助早期诊断、探查隐匿性病变，均可以视作中医学四诊的延伸，为临床“治未病”提供依据，作为辨证治疗的参考。

2.2 病证结合，分期分型论治

肝硬化多为病程迁延日久所致，如《诸病源候论·积聚病诸候》所言:“诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚。”根据临床表现可分为5期，代偿期包括临床1期(无静脉曲张、腹水)和临床2期(无腹水、出血，有食管静脉曲张)。部分代偿期肝硬化患者有食欲减退、乏力、消化不良、腹泻等非特异性症状，其肝功正常或轻度异常，可有门静脉高压、少量腹水、肝大等，常没有典型的症状和体征。梅老认为，本阶段要着眼于病因，阻断其继续危害，关注症状表现，结合肝功能等辅助检查，若起于肝炎者，病毒载量升高，肝功能异常，多以清热祛湿解毒为主，多用甘露消毒丹、柴胡蒿芩汤等;若起于胆道阻塞，则以利胆退黄解毒为主，多用茵陈蒿汤等;若起于长期酗酒，则戒酒为首，兼合清利湿热、兼解酒毒之法。此阶段尚在初起，重点在对病因相关因素的干预。

失代偿期包括临床3期(有腹水，或伴食管静脉曲张，无出血)、临床4期(食管静脉出血，或伴腹水)和临床5期(有脓毒血症或肝肾综合征)。还常有黄疸、瘙痒、脾大、腹痛、腹胀、消化道出血、神志改变等。梅老认为，其病情复杂而危重，治疗棘手。此阶段当以攻邪为主，如软坚散结、除湿化痰、活血通络等，或攻补兼施，辅以益气、养阴之品。应谨遵《素问·六元正纪大论》所言:“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死。”其意有二，其一，首以攻邪为主，邪祛大半之时，亦当缓图，决不可图一时之快，过用攻伐。其二，正如叶天士《温热论》所言:“面色苍者，须要顾其津液……恐炉烟虽熄，灰中有火也。”提醒医者要细察精详，谨慎施治，不可直率而往，免致虚者更虚、实者更实。

2.3 详辨虚实，大实有羸状

梅老所治肝硬化病例中，患者多为慢性病容，面色晦暗，气短乏力，又因失代偿期出血、营养不良、脾功能亢进等可出现贫血、低蛋白血症、凝血功能降低等异常，虽类似虚证之象，然皮肤表现常见蜘蛛痣、肝掌等，结合其腹大坚满，青筋外露，或伴胁肋胀痛、刺痛，或有肿块，舌质紫暗有瘀斑，脉沉细涩等，绝非虚证，均为气滞血瘀日久，导致肝脾积聚，日久引起水停，故其腹水多因湿气滞、血瘀、水停不化等胶结为患，属“大实有羸状”。

治疗应注意明虚实、别阴阳，可据证候之主次而定治法先后，如先攻后补、先补后攻，或攻补兼施，寓补于攻、寓攻于补等。疾病初期虽积聚在内，而正气损伤不明显，治法以攻邪为主，予以活血化瘀、行气止痛、软坚散结消癥;中期积聚渐盛，积块质地坚硬，正气受困，仍以邪实为主，治宜攻邪中寓通补之法;后期积块坚硬，形体消瘦，神疲乏力，面色晦暗，正气虽伤，仍属大实之邪结聚在内，故治以攻补兼施，兼顾气虚、阴伤之苗窍，谨防攻伐太过。

2.4 祛邪扶正，调气和血，血水相关

注十四经发挥·十四经脉气所发篇》曰:“肝之为脏……其治在左，其脏在右胁右肾之前。”《难经·四十一难/四十二难》曰:“肝独有两叶……左三叶，右四叶，凡七叶。”与现代解剖学描述大致相仿。梅老认为，肝属木，喜条达而恶抑郁，主疏泄，主藏血，体阴而用阳，气血失调应是肝硬化之基础病变，其治疗重点在气与血，正如《素问·至真要大论》所论:“疏其气血，令其调达，而致和平。”初病在气，久病在血;初病在经，久病入络。因此，治疗肝硬化的关键是调气和血，着眼点是祛邪扶正以消其癥结。

梅老认为，在肝硬化的众多病机中，目前湿热中阻是此病的重要病机，湿热最易阻滞气机，气为血之帅，气滞日久、热灼营血，则为血瘀，肝络瘀阻，血不循经，“血不利则为水”终致气、血、水、毒互结于腹中。故肝硬化腹水病位主要在肝、脾、肾、三焦等，痰湿、血瘀、毒邪等既是其病因又是病理产物，治应软坚消癥，解毒散结，化瘀利水。参叶天士对“积聚”论述，其着而不移，是阴邪聚络;又根据仲景治疗劳伤血痹之法，拟活血祛瘀、缓攻通络诸法，并善长运用虫类药，认为“飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间”。

3  梅老所拟鳖附汤之解析与加减运用

鳖附汤是国医大师梅国强教授在长期临床中总结出的经验方，用于辨治肝硬化、肝癌等疾病有良好疗效，其主要药物有制鳖甲、制香附、生蒲黄、五灵脂、制三棱、制莪术、当归、川芎、金钱草、海金沙等。方中制鳖甲软坚散结，制香附疏肝行气止痛;生蒲黄、五灵脂为失笑散意，活血化瘀止痛;制三棱、制莪术破血行气，消积止痛;当归、川芎和血行气止痛;金钱草、海金沙清热利尿通淋。诸药合用，共奏软坚消癥，化瘀止痛，解毒利湿消肿之功。此方对肝硬化(腹水)、肝癌患者，见腹大如鼓、下肢或全身肿胀、黄疸、面色苍黄或青灰、腹水、尿少等，多可加减用之。

梅老认为，此病之所以复杂，与病程迁延，起初症状隐匿，后期兼见气滞血瘀、湿热中阻、毒邪内蕴、气虚阴伤等因素密切相关，正如张景岳《景岳全书·二十三卷·积聚》所论“凡积聚之治……曰攻，曰消，曰散，曰补。”故常用活血化瘀、清热利湿、解毒散结、益气养阴等中药。其合方与随症加减运用如下:湿热证常合用温胆汤，药用法半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实等;或甘露消毒丹，药用白蔻仁、黄芩、通草、藿香、茵陈蒿、连翘、石菖蒲、射干、滑石等;气滞血瘀证常合用血府逐瘀汤，药用柴胡、郁金、枳实、生地黄、赤白芍、土鳖虫、红花等;湿热兼阴伤常合用猪苓汤，药用猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石等。

其中，腹水、水肿严重者，加益母草、茯苓、泽泻、陈葫芦瓢、马鞭草等利水消肿之品;大便不通者，加虎杖、枳实、莱菔子、火麻仁等行气、润肠通便之品;疼痛剧烈者，加延胡索、炒川楝、郁金、片姜黄、全蝎、蜈蚣等行气止痛、通络止痛之品;黄疸明显者，加茵陈蒿、炒栀子、田基黄、垂盆草等清热解毒、利湿退黄之品;皮肤瘙痒者，加白鲜皮、苦参、地肤子等止痒之品;病久者，加半枝莲、白花蛇舌草、白英、龙葵、石上柏、贯众、板蓝根、连翘等解毒之品;已确诊为肝癌者，加壁虎、山慈菇、八月扎、藤梨根等解毒散结之品。若气虚明显者，加黄芪、红景天、太子参等味甘益气之品;阴伤明显者，加南北沙参、麦冬、玉竹、阿胶等养阴之品。

4  验案举隅

患者，男，68岁，湖北襄阳人。于2015年2月6日初诊:诉丙肝病史4年，肝硬化、腹水、肝内胆管结石、糜烂性胃炎病史。曾于2014年2月9日住院作胃底静脉结扎术，于2015年1月25日因“上消化道出血”住院治疗，来诊时腹部膨隆，肢软乏力，皮肤黄染，纳差(术后禁食状态)，脉缓，舌苔白厚。拟香砂六君子汤加味(此方因住院未服)。

2015年3月4日第二诊:目前轻度腹水，纳可，双目、皮肤轻度黄染，面色青晦，自述胆红素升高、白蛋白降低(具体数值不详)，脉弦数，苔薄白滑，质绛。处方:制鳖甲10g，制香附10g，生蒲黄10g，五灵脂10g，当归10g，川芎10g，土鳖虫10g，金钱草30g，海金沙15g，猪苓15g，茯苓30g，田基黄15g，垂盆草15g，茵陈蒿30g，连翘10g，板蓝根10g，14剂，每日一剂，温服三次。

2015年3月18日第三诊:复查提示腹水消失。症状均减轻，腹壁柔软无压痛，腹胀减轻，叩诊浊音不明显，双目及皮肤黄染不明显，面色青晦明显减轻，纳可，二便调，脉缓，苔白中根部略厚。前方已收效，守3月4日方加苏木10g，14剂。又服药五周，至2015年4月22日第五诊:自觉症状不明显，脉弦缓，苔白略厚而滑。按三诊方加芦根15g，制三棱10g，制莪术10g，30剂。其后至今八年余，患者病情平稳，症状轻微，断续来诊，坚持服用汤剂或丸剂。

至2023年12月28日来诊，仅诉乏力，余症不明显，纳可，二便正常，脉缓，苔白略厚。处方如下:制鳖甲10g，制香附10g，生蒲黄10g，五灵脂10g，法半夏10g，陈皮10g，金钱草30g，海金沙15g，益母草30g，制三棱10g，制莪术10g，当归10g，川芎10g，土鳖虫10g，丹参30g，红景天20g，黄芪30g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，14剂。

按语:患者因丙肝而导致肝硬化、腹水，尽管肢软乏力、纳差，然其时腹部膨隆、腹水、面色青晦，双目黄染，脉弦数，苔薄白滑，质绛，显系湿热瘀毒兼水停在内，而气机阻滞，表现在外类似虚象，乃“大实有羸状”之实例。故治以软坚消癥，行气化痰，解毒散结，活血利水为主。拟鳖附汤合温胆汤加减治疗，方中药物功效、配伍及用法，前文已述，不再赘余。服药后腹胀、腹水、黄疸等症状明显减轻，以原方据症加减，服用汤剂、丸剂，长期疗效明显，经治近八年余至今，目前症状不明显、疾病控制良好，生活质量明显改善，疗效可观。由此可见:其一，辨证论治为不二法门。本文虽论梅老运用鳖附汤辨治肝硬化，绝非一方治一病之意，因其治疗多以鳖附汤与其他方剂合方，有很多种组合对应多种病机。而鳖附汤所对应的则是不同病机所涉及的共同病理改变，其气滞血瘀，肝络瘀阻，坚积内结，甚则水停于内;其二，知常达变为灵机活法。此病在治疗过程中，常因复感他邪、饮食不慎等原因而出现症状复发、加重、变化，则不能固守一法，当据证变而治变，则要求医者知晓此病之常，而善达其变;其三，持之以恒得长期疗效。此病为严重的器质性病变，经中医药治疗虽可减轻症状，减少复发，减撤西药，改善生活质量，或可部分逆转其病理改变，但难以根除，需要合理选用汤剂、丸剂等长期治疗，持之以恒。由此可见，中医药在整体观念与辨证论治指导下，治疗器质性病变，常可取得良好疗效，症状减轻，或功能恢复，甚至逆转部分器质性病理改变，其中理法值得深入研究。

5  小结

肝硬化为临床难治病，值得深入研究。梅老认为，外感邪毒、虫、酗酒、饮食与情志等因素均影响肝的生理功能，导致气滞、血瘀、毒邪、水停等，日久而成黄疸、积聚、臌胀等。梅老运用鳖附汤治疗肝硬化、肝癌等，虽有一方一病之嫌，但据患者病证之不同，合用他方，或随症加减，多有变化，仍在辨证论治范围内。其组方要点在针对瘀血、痰湿、气滞等胶结日久，甚至化热成毒等变化，临床运用中，每获良效。

来源：《时珍国医国药》2024年第35卷第10期

作者：周贤，湖北中医药大学、湖北时珍实验室；刘松林，湖北中医药大学、湖北时珍实验室；梅琼，湖北中医药大学；曾祥法，湖北中医药大学；岳滢滢，湖北中医药大学、湖北时珍实验室；许乐思，湖北中医药大学、湖北时珍实验室

基金项目:国家中医药管理局—国医大师传承工作室建设项目［国中医药办人教函〔2018〕119号］;湖北省中医药重点学科建设项目(鄂中医通［2023］2号)