国医大师王新陆教授从事中医内科疾病诊治四十余载，尤为擅长治疗代谢性疾病。痛风是嘌呤代谢紊乱引起的一类代谢性疾病，临床表现为高尿酸血症、急慢性痛风性关节炎、痛风石沉积等，其中高尿酸血症是痛风重要的生化基础"。该病严重时可导致患者关节畸形，甚者出现肾功能衰竭。痛风按照病程可分为临床前期（无症状期高尿酸血症以及无症状尿酸盐晶体沉积）和临床期（关节炎急性发作期、间歇期以及慢性关节炎期）。痛风为现代医学与中医学共用之病名，中医学将痛风归属于“痹证”“白虎风”“历节风”等范畴。目前学者多从内毒、络病、气化理论等论治痛风，王教授认为痛风枢机为“血液酸浊”内生，溯其源流在于脾肾元虚，故当以清化血浊、培补脾肾为根本治法，现将王教授治疗痛风经验整理如下。

血浊的理论内涵

现代社会背景下，王教授认为血浊是一种特殊的病理状态，是指血液失去其清纯状态，发生了质或量的改变，或丧失其正常的循行规律，从而影响其生理功能，进而扰乱人体脏腑经络气机，降低人体生理机能的病理现象。血浊有别于痰饮、瘀血等致病因素，血浊是血瘀的前期状态，是痰饮形成的危险因素，血瘀、痰饮也可以加重血浊的进展。结合现代医学的观点，血液中代谢产物过剩、生成异常物质、血液流变学变化甚至循行障碍等情况都可以归为“血浊”。有研究分别使用清化血浊类中药复方与苯溴马隆治疗高尿酸血症，两者治疗后患者血尿酸水平无明显差异，表明清化血浊法治疗高尿酸血症有效，尿酸可以作为血浊的生化基础，揭示了以尿酸变化引起的一系列反应属于“血浊”的范畴，可以从“血浊”角度论治。

痛风的病机学术思想

1脾肾亏虚为本

《寿世保元》日：“夫痛风者，皆因气体虚弱，调理失宜，受风寒暑湿之毒”。王教授认为脾肾亏虚是痛风产生的首要因素。痛风无症状期初始阶段多由饮食不节、嗜食肥甘导致脾胃受损，水谷精微不得正化，清浊相干，浊邪人脉，出现血尿酸的轻微异常波动，血浊始生。同时现代医学所言痛风，饮食不节多为诱因，究其本源为尿酸升高。临床研究显示，90%以上的痛风患者是由于尿酸排泄不足引起，生成过多导致痛风的患者不足10%。脾为水之中州，水液升降布散之枢纽。肾开窍于二阴，主水道开阖。王教授认为尿酸累积多为脾肾虚弱，水液代谢失常，去路不畅。痛风间歇期与慢性痛风性关节炎期疼痛消失，脾气虚弱，气血化生不足，肾蒸腾气化之力匮乏，尿酸浊邪停留于骨节且骨不得肾水、气血所养，出现骨质侵袭甚至关节畸形。因此，邪去正虚、脾肾亏损也是痛风间歇期与慢性期的病机基石,复生浊邪积蓄，痛风反复发作。

2血浊雍痹为渐

《灵枢·决气》日：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。痛风患者经常进食高嘌呤食物和饮酒。中焦受取过多生湿腐秽之品，清宁之血势必污浊混杂。饮食偏嗜损害脾胃，气机升降之枢不利，则清不得升，浊不得降，加速血中浊态进展。血浊产生后便随脉周流于各处，然初起之时其性隐晦，难觅踪迹。血浊黏滞难祛，存蓄血脉日久，易变生他邪。《明医杂著》日：“若血浊气滞则凝聚而为痰”。血清气和则痰无，血浊气病则痰生。血浊雍积于脉管，血液运行不畅产生瘀血。届时血浊、痰湿、瘀血相互搏结，痹阻经脉。血中酸浊混杂痰瘀等复合之物，随血液运行全身，肢体末端阳气不充，温煦化散有形诸邪之力匮乏，诸邪久滞脉道，满则生溢，外渗滞于足踝等微络，结聚沉积成晶石。王教授认为痛风的无症状期病机为血浊雍痹，虽然没有明显的疼痛表现，但借助实验室检查可以发现尿酸异常波动，屡屡突破常值甚至伴随血糖、血脂等“血浊”范畴内物质的异常，出现关节处的尿酸盐晶石。

3炙筋灼骨为发

《格致余论·痛风论》云：“恶血入经络证，血受湿热，久必凝浊，所下未尽，留滞隧道，所以作痛”。血浊久存，与痰、瘀胶结杂，久则化热生火成毒。浊毒逸于脉外，积于四肢骨骼。浊毒热气淳盛，炙灼筋膜骨节，痛风急性发作发为痛，剧烈难忍。火毒外延，燎于肌肤，红肿而热。正如《诸病源候论》所云：“今毒气从脏腑而出，循于经络，攻于手足，故手足指皆肿赤痛也”。痰瘀热毒沉积结晶日久不得掘除，硬结成石，甚则破溃，渗脂溢膏，关节不得正形。最终外伤肌肤，攻于手足，内噬脏腑，摧残脾肾，迫害三焦，出现“关格”肾衰之危候。

辨证论治

1健脾阳，祛浊湿

痛风初起隐匿，无明显相关症状，尿酸含量在正常范围内适度波动。且患者多形体丰，嗜食酒肉海腥，少气懒言，平素怠慢少动，脾阳难以振奋。王教授主张温煦脾阳，渗湿祛浊为主。见脾阳弱者，投以白术、干姜等温土之品，寒甚者添附子少许。白术、干姜、附子性温热、人脾经，行以阳补阳之法。白术乃后天补土之圣药，祛湿上品。干姜大热无毒，守而不走，凡中焦虚冷，回阳甚效。然中焦之阳，动则运作如常，不可只纳守中之品，务在宣通。人陈皮、木香健脾理气之类，周转脾阳，燥化水湿。中焦脾胃得护，阳气健运不息，上腾下达，阴浊湿邪难有窃踞之所。

2强腰肾，利水元

王教授认为痛风间歇期以及慢性关节炎期脾肾两脏整体功能衰退且尤以肾脏为重。故以上两期在运脾燥湿的同时，需要持续地强肾利水，温护命门。王教授常选用巴戟天、肉蓉配合茯苓、薏苡仁、车前子组成药对，共奏温肾利水、护腰强骨之功。巴戟天温补命门，又大补肾水。该药人肝归肾，强筋壮骨，又可祛风湿止痹痛。肉蓉专补肾中之水火，补精益髓养护肾体，亦善清利肠胃，缓祛尿酸浊邪。茯苓、薏苡仁甘淡之品，擅渗利水湿，祛邪而不伤正气。车前子逐利下窍，利水道、通小便之功甚强。诸药并用，顾护肾本的同时酌利水之剂使尿酸浊邪随溺漫而下。

3清血浊，化积痹

血浊贯穿于痛风始末，是无症状期的基本状态，又是无症状期的关键病机。王教授主张在补益脾肾治其本的基础上，无症状期以血浊为切入点，清化血中浊态，遏制血浊向痰、瘀、毒的演变，消散沉蓄多日之雍痹，复还脉管清宁之境。血中尿酸持续异常波动，血浊证轻，未变生他邪时王教授常选用荷叶、焦山楂、泽泻、决明子等药物；荷叶助脾胃升清降浊之力，通利水湿使浊邪从小便而出。山楂乃消化油腻肉食积滞之要药，焦化更可增其消食化浊之能。《本草新编》云泽泻：“利小便如神，除湿去渴之仙丹也”，可利水渗湿去浊。血浊沉积易生血热，决明子咸寒之品可清热凉血化浊，亦可润肠通便使浊邪从大便分利而出。王教授深谱治疗切忌急于求成，欲速则不达。上述轻证之药性皆平，尚且兼补益脾肾之薄力，可缓图以功。

《灵枢·逆顺肥瘦》日：“血浊气涩，疾泻之，则经可通也”。血中尿酸浓度持续居高不下且关节可查见微量尿酸盐晶石，血浊证重，痰、瘀、浊毒共存时常选用酒大黄、赤芍、虎杖、水蛭等药物，诸药并用，共奏化浊行血之功。大黄气味重浊，走而不守，豁血通便化浊。赤行而不留，攻逐血中浊热瘀堵。虎杖可活血散瘀除痹，亦清热利湿，使水湿浊邪从小便而出。湿、痰、瘀、浊胶固于经隧骨骼，脉络闭塞不通，非草木之品所能宣通，必借虫蚁之类搜剔刮窜。水蛭善祛积瘀、除坚癜，以水蛭有形之物散其有形之血。《医学衷中参西录》载：“凡破血之药多伤气分，唯水蛭味咸专人血分，于气分丝毫无损”。水蛭性迟缓善人，迟缓则不伤生血，善入则坚垒易破，攻积久之浊血老血力足，祛邪不伤正。

4消浊毒，润筋骨

王教授认为痛风急性发作期是由浊邪郁积，穷年累月不得消散，乖变火热浊毒，刑筋伐骨所致，大热不止则肿痛难休，当以清热解毒止痛，育阴筋润骨治之。王教授常选用土茯苓、山慈菇、草藓、牛膝、透骨草等药物进行痛风急性期的相应治疗。土茯苓可分利清浊，深入百络，渗湿泄热；壮筋骨而止拘挛，利关节而消雍肿，常见奇效。山慈菇善散邪消热，《本草新编》对其记载到：“山慈菇非消痰之药，乃散毒之药也”。草直趋膀胱助下焦气化而疏泻水道，祛经络关节之湿浊，止筋骨痛。土茯苓、山慈菇、草为清热抗毒良药，王教授另遣强筋壮骨专药牛膝疗此筋骨重伤之病。牛膝能补肝肾，宽筋骨，善走十二经络，除膝骨筋痛。牛膝苦寒下泄，逐气破血，兼引浮越之火下行。又遣透骨草为使，透骨草味辛香辣、性温，取其本义，引上述诸药逐筋透骨，摧炎拔毒。

验案举隅

患者某，男，26岁，2021年6月7日就诊。主诉：左足第一跖趾关节、踝关节肿痛间断性发作1年余，加重2d。患者1年前大量饮酒后夜间突然出现左足第一跖趾关节红肿热痛，活动受限，于当地医院就诊查血尿酸升高，诊断为痛风，给予降尿酸及消炎镇痛治疗，后因不良反应自主停药未再进行系统治疗。左足第一跖趾关节疼痛仍反复发作，发作间期递减，肿痛逐渐累及左足第一跖趾关节、踝关节。2d前因饮酒及进食大量海鲜后出现左足第一跖趾关节及踝关节肿痛，活动受限。刻下症：左足第一跖趾关节及踝关节肿痛，痛处固定不移，夜间痛甚，活动受限，有压痛感。关节皮色微红，皮温稍高，未见痛风石。平素喜食肥甘厚腻、生冷海鲜，常饮酒，体胖。平日喜卧少动，时常乏力，头目昏沉，心情烦躁，无发热、咳嗽、胸闷、心慌、口干苦等。纳差无食欲，眠尚可。大便质稀不成形，日3～4次，量少，排完有不尽感，小便黄。舌红，苔黄腻，脉滑数有力。否认糖尿病、高血压、脂肪肝等慢性病史，否认手术外伤史。实验室检查：血尿酸480μmol/L，其他检查指标未见明显异常。

西医诊断：痛风。中医诊断：痹证（脾虚湿热血浊证），治宜健脾利湿化浊，清热泻火镇痛。药物组成：虎杖30g，荷叶15g，草决明30g，焦山楂12g，泽泻15g，土茯苓24g，山慈菇9g，牛膝15g，透骨草6g，黄芪30g，麸炒白术18g，干姜3g，陈皮9g，木香6g，黄连12g，苍术15g，巴戟天6g，延胡索15g。14剂，日1剂，水煎，早晚饭后温服。嘱其痛甚难忍时可服用1~2片依托考昔片（60mg/片），避免食用高嘌呤食物，多饮水，保证充足休息。

二诊（2021年6月21日）：中药内服2剂后足部疼痛明显减轻，未需服用抗炎止痛药，但仍感乏力头昏，心情烦躁减轻，纳改善，眠可，大便质稀，日1次，排完仍有不尽感。舌淡红苔黄腻，脉滑。实验室检查：血尿酸420μmol/L。上方去山慈菇、延胡索，麸炒白术改为24g，荷叶改为18g，焦山楂改为15g，土茯苓改为30g。继服14剂，煎服同前。

三诊（2021年7月5日）：治疗4周后，患者病情趋于稳定，疼痛消失，其余不适症状明显减轻，舌淡红苔黄，脉滑，实验室检查：血尿酸380μmol/L。嘱其继服二诊方14剂，煎服法同前。

后期服用二诊加减方巩固半年。随访至2022年初病情稳定，痛风未见复发，血尿酸每月复查低于360μmol/L。嘱其调摄饮食，避免食用高嘌呤食物，戒酒多饮水，勿过度劳累，适当运动减重。

按：患者就诊时血中尿酸超出常值且疼痛难忍，处于痛风急性发作期。患者为青年男性，除受累关节皮肤一派红肿热痛之象外，仅见乏力头昏等不适症状，可见血浊尚轻，脏腑亏虚尚缓，少动纳差、苔黄腻、脉滑数等湿热困重之证较为明显。王教授在急性发作期以清热镇痛降浊为纲，待痛去毒消则以健脾祛湿化浊为常。首诊以虎杖、荷叶、草决明、焦山楂、泽泻清化血浊药为君。土茯苓、山慈菇、透骨草直人骨，整治浊毒之标。牛膝补益肝肾，强筋健骨，引火下行，与消浊毒之药共为臣药。黄芪、麸炒白术、干姜补气温阳健脾，木香周转补益之气防其雍而不运。陈皮、黄连、苍术清热燥湿消其困重。虽未见肾气虚损之征兆，然考虑脾病及肾，少许巴戟天温补命门防患于未然。此外王教授另遣延胡索为援药，大增镇痛之力。延胡索所含化学成分具有明确的、广谱性的镇痛、镇静作用，还可以减轻疼痛引起的抑郁、烦躁等不良情绪。王教授用延胡索加大止痛力度，舒缓患者心情，与上述诸药相得益彰。二诊急性发作期已过，去除山慈菇、延胡索等清热解毒止痛药。血中尿酸浓度仍高于正常值，脾虚湿困诸症仍存，治则变为健脾祛湿化浊，化浊之荷叶、山楂，健脾之白术，祛湿之土茯苓加量。三诊患者疼痛未返，其余症状明显改善，舌苔由腻转黄，湿热之象好转，继续上方巩固。王教授在不同时期虽或补或泄，清化血浊药贯穿诊治始终，有效阻断了病情的进展恶化。

小结

血浊不仅是贯穿痛风每个时期的病理产物，更是无症状时期的基本状态。血浊状态是介于健康机体与痛风急性发作的枢纽，逆转血浊向痰瘀毒的进一步演变是阻断痛风的关键举措。血浊未乖变他邪之时病机较纯，病态尚轻，前移治疗时机以“摄无疾之先”，轻药缓剂便可扭转血浊进展。倘若血浊与他邪已并生同流，病机错综复杂，需重剂大力之品才可逆转其颓势。王教授认为痛风临床前期立足于“清化血浊”的早期干预对机体损伤也是相对轻微的，清除脉道浊态，恢复机体固有的生理状态，从而切实落实中医“治未病”的治疗思路。

来源：《中华中医药杂志（原中国医药学报）》2024年3月第39卷第3期

作者：石振鹏，山东中医药大学、山东大学齐鲁医院；怀宝，山东中医药大学；刘振国，山东中医药大学；宋民，山东中医药大学；徐安琪，山东中医药大学；刘阳，山东中医药大学；刘德山，山东大学齐鲁医院；王新陆，山东中医药大学

基金资助：齐鲁医派老年病中西汇通学术流派传承工作室项目（No.2022-93-1-10），王新陆国医大师传承工作室项目（No.鲁财社指【2022】36号）