近些年，糖尿病的发病率急剧上升，而作为其最重要的并发症之一的糖尿病肾脏病发病率逐年攀升，已成为慢性肾脏疾病和终末期肾病的最主要原因。目前,西医学对糖尿病肾脏病尚缺乏特效疗法,目前治疗主要包括生活方式干预、控制血糖、控制血压、调节血脂及对症治疗等,国医大师南征教授从医近60年，其在治疗消渴病及其并发症方面积累了丰富的临床经验,尤其对于消渴肾病的治疗更是疗效显著,南征教授首创“毒损肾络”的病机理论学说,其从“伏邪”理论论治消渴肾病，临床效如鼓。现将南征教授从“伏邪”论治消渴肾病的学术思想和临床运用浅析如下，以飨同道。

1“伏邪”是“消渴肾病”发病之根源

1.1“伏邪理论”探讨

“伏邪理论”最早可以追溯到《黄帝内经》。“伏”为潜伏隐匿之意，“邪”乃天地间不正之气，“伏邪”致病乃因人体气血阴阳失调，机体感邪或邪气内生，邪气隐匿伏潜于机体之中，逾时而发。后世医家在《黄帝内经》的基础上进行探索发挥，进而不断指导临床诊疗。《伤寒论·平脉法》首立“伏气致病”之说。“伏邪”有“广义”及“狭义”之分，狭义伏邪主要是指潜藏于膜原或脏腑的伏气温病。“广义伏邪”则指隐藏体内而后发的邪气，除包括伏气温病之义外，凡外感六淫、饮食劳倦、痰饮瘀浊、内伤情志、先天之毒等因素均可影响脏腑经络功能失常，正气虚损，从而引邪内陷发病，即所谓内生伏邪、外感伏邪、先天伏邪。

1.2“邪伏膜原”导致消渴

肾病的发生及缠绵难愈

消渴病病位在“散膏”，散膏为中医学特有器官名称,现今中医学者多将“散膏”与“胰脏”等同,在《难经·四十二难》有脾有散膏半斤主裹血，温五脏，主藏意之记载，散膏为中医学特有之部位名称，散膏功能与脾之功能相合，为“津液”与“精气”运行之通道，外通玄府，内行气液，人体内水精升降出人皆有“散膏”行之，人因先天赋不足，过食肥甘厚味，而致散膏功能失调，而成消渴病，消渴日久，“散膏”的水精升降出人失常，内生浊毒，浊毒盘踞于“膜原”。

膜原者,既是外邪侵人体内的必由途径，又是体内邪气排出体外的必经通路。《太素·邪解》记载膜原，五脏皆有膜原。其邪气内著五脏之中，横连五脏膜原之输。膜原有“广义”及“狭义”之分，广义膜原,泛指伏邪在体内潜伏的部位。狭义膜原，为沟通内外中间之地，居于人半表半里之处，乃人体脏腑之外的膜及膜所围成的空腔样器官。膜原与肠胃相连接，上连于宗筋。邪气如停著于膜原，会导致邪气不能与卫气相行，而从卫表排出；膜原分布范围甚广，为邪气结聚较为深的层次,而且，由于膜与膜之间的腔隙相通，邪气淫溢散漫，侵淫范围容易扩大，从而使病情加重。邪伏膜原日久，邪气日久成毒及肾而发为消渴肾病。膜原的生理特点概括之即为“其道远，其气深，其行迟”，其生理特点决定了邪气容易伏藏于膜原，也决定了邪伏膜原所导致的消渴病肾病的难治性、缠绵性、隐匿性。

南征教授认为“膜原”因其特殊的生理特性及其部位,并非全部病患都能深人“膜原”。但除疫邪毒所人“膜原”，其余凡是具有秽浊粘滞、缠绵集聚、不易速除等性质的邪气均可犯及“膜原”，南征教授据此提出“邪伏膜原”新病机理论，指出消渴肾病、消渴肾衰、艾滋病、邪、新型冠状病毒感染等多种疾病的关键病机皆为“邪伏膜原”。治疗膜原病变，南征教授常用厚朴清房气之所聚、散膜原聚集之邪；草果除盘桓伏邪、达邪之所处；槟榔行气利水、疏利伏邪。此三味药可直达巢穴，共奏调散膏、达膜原之意。

2“伏邪久稽成毒”是消渴肾病致病的关键因素

“伏邪”为消渴肾病的发病之根源，盘踞在膜原的痰浊、瘀血等物质日久不能及时清散而日久化为毒邪，毒邪为能够对机体产生毒害或损害的物质，毒不仅是致病因素，也是一种病变机制和病理产物,毒邪可深人脏腑，可从人体气街人侵，经咽喉伤及肾络，而致肾间动气大伤，肾之体用俱损而致消渴肾病。“毒邪”可有内外之分，外毒指自然界非时之气，并造成身体毒害的一类物质，如支原体、病毒等物质，一般多具有传染性和流行性；内毒指脏气血功能失常,使机体的生理或病理产物不能及时排出，而出现气滞、痰阻、血痧、湿聚、水停等病理产物蓄积过多，邪盛而化生火毒、湿毒、瘀毒等毒邪,既是病理产物,又是新的致病因素。而作为一种致病因素,毒邪在一定程度上反应了疾病病因病机变化的过程，其产生和发病是量变到质变的过程，正盛毒衰之时，毒邪未发，毒伏于络，日渐积聚，伺机而发，再与原有病邪相互胶结，从而恶性循环，久损正气，黏滞缠绵，变证丛生，正气不足，至虚之处，正是毒邪容易人侵之处。

消渴肾病由毒致病,内生之毒为主因,盘踞在膜原的痰浊、瘀血等物质日久不能及时清散而日久所化毒邪即为内毒，而外毒为患需以内毒为患为前提，伏毒内生，外毒（自然界非时之气）可循咽喉而人，外邪引动伏邪，外毒与内毒相互影响，同气相求,互为因果，损伤肾之络脉，肾间动气大伤，形成恶性循环，日久肾体用俱损而致消渴肾病。

3“毒损肾络”是消渴肾病的核心病机

2001年，国医大师南征教授在继承任继学教授肾病理论基础上，首次系统阐述“毒损肾络”糖尿病肾脏病病机假说，以“毒邪”和“络病”作为切人点治疗糖尿病肾脏病是进一步提高疗效的突破口。消渴病病久，散膏受损，升清降浊之功失司，盘踞在膜原的痰浊、瘀血等物质不能及时化解日久成毒，如鸟栖巢，如兽藏穴,药石不及，缠绵不愈。久病经咽喉人络及肾,其沟通内外、通达气血、运毒排毒的功能失调。毒邪循经人络可损伤络脉，影响肾络的气血运行和津液的输布，致使肾脉血络损伤，体用损伤，肾之封藏失司，固摄失职，阴精失于固摄外泄而出现泡沫尿。“毒损肾络”可见背腰酸痛，颜面浮肿，呕恶等症状。

消渴病病久久病人络，毒邪侵袭肾之络脉，络脉瘀滞是消渴肾病的病理基础,邪客络脉、营卫功能失常是其基本的病理环节,络脉失养、血行不畅、气滞血瘀、痰瘀凝结是络病的基本演变过程。痰瘀积聚肾络,络气雍遏,络脉瘀滞,蕴邪成毒，毒损肾络。但邪毒之所以人络，是因络虚所致，至虚之处，即是容邪之处，邪阻肾络，郁久蕴毒，毒邪深滞侵袭于浮络、孙络，乃是消渴肾病病情缠绵、久治不愈的根本原因。因此，毒损肾络是消渴肾病的核心病机,并贯穿疾病始终。

4“解毒通络导邪”是消渴肾病的治疗要义

针对消渴肾病的病因病机,南征教授以“解毒通络导邪"为治疗要义治疗消渴肾病。调散膏,达膜原，解毒通络，导邪外出。“调散膏”以治病之本，“达膜原”以解毒邪。“毒邪”是矛盾的主要方面，在治疗上要将解毒、祛毒、化毒作为基本原则。解毒意在阻止或延缓消渴肾病病情发生进一步本质性变化，防止其“变”,激活机体的解毒能力，延缓病情进展。根据毒邪的性质、部位、兼挟等，以清热解毒、祛瘀解毒、芳香化毒、扶正抗毒、通腑排毒为法驱毒外出。通络首在祛邪,给毒邪以出路,驱毒外出，令无雍滞，以通为要，其代表方剂为“解毒通络益肾导邪汤”，本方从散膏人手，去除盘踞膜原之邪气；同时选用解毒通络药物以安肾之本体，方含榛花、大黄、土茯苓、槟榔、草果、厚朴、黄芪、黄精、金荞麦、紫荆皮、木蝴蝶、血竭、丹参等药物。其中榛花、大黄、土茯苓以解毒通络安肾体为君药；黄芪、黄精、覆盆子合用益气养阴、滋补肝肾、安和脏腑为臣药；金荞麦、紫荆皮、木蝴蝶利咽解毒、通经达络之效，配丹参活血化瘀通络,诸药共为佐药；厚朴、草果、槟榔为古方达原饮之主要药物，破庆气、除邪毒、领诸药直达膜原为使药。

5验案举隅

患者，女，33岁，2023年3月10日初诊，主诉：“间断泡沫尿4年，加重3个月”。患者缘于4年前无明显诱因出现泡沫尿症状，于当地医院就诊，查尿蛋白+1，空腹血糖13.1mmol/L,确诊“2型糖尿病性肾病”。予胰激肽原酶肠溶片120单位日3次口服，海昆肾喜胶囊0.44g日3次口服，尿毒清颗粒5g日3次口服，金水宝胶囊0.99g日3次口服至今。3个月前无明显诱因上述症状加重，今日于本院门诊就诊。刻下症：泡沫尿，乏力，眼脸浮肿，胸闷，恶心，纳眠可，二便调。舌质暗红，苔黄腻,脉沉弱。查肾功：肌酐582μmol/L,尿素氮25.5mmol/L,尿酸498μmol/L,尿常规：尿潜血（+-）,尿蛋白（+++）,BP：138/91mmHg。

西医诊断：①2型糖尿病性肾病;②慢性肾脏病5期;③2型糖尿病;④高尿酸血症。中医诊断：消渴肾病气阴亏虚证。治法：益气养阴，化瘀通络，解毒导邪。处方：金荞麦10g，紫荆皮10g，木蝴蝶10g，郁金5g，土茯苓60g，小蓟10g，藕节15g，白茅根60g，地榆10g，茜草10g，仙鹤草15g，血余炭10g，盐泽泻5g，蒲黄炭10g，穿山龙10g，艾叶炭10g，侧柏叶炭10g，豆蔻10g，覆盆子10g，络石藤10g，积实10g，五倍子10g，蝉蜕10g，炒僵蚕10g，陈皮10g，益母草10g，丹参10g，党参10g，黄芪60g，厚朴10g，草果10g，槟榔10g，制黄精60g，水煎取汁360ml，一天三次，120ml口服；并予“清肠解毒”中药灌肠，以南征教授灌肠方为主，具体药物如下：大黄10g，厚朴10g，炒积实10g，黄芪50g，黑顺片5g，金银花20g，土茯苓100g，牡蛎50g，上方诸药，水煎取汁100ml，一天一次，保留灌肠。

2023年3月16日二诊：复查肾功：肌酐575μmol/L,尿素氮18.4mmol/L,尿酸545μmol/L,尿常规：尿潜血（－），尿蛋白（++）,BP：132/86mmHg。继续原方案继续治疗。

2023年3月23日三诊：复查肾功：肌酐498μmol/L,尿素氮11.7mmol/L,尿酸504μmol/L,尿常规：尿潜血（+++），尿蛋白（++）,BP：126/84mmHg。患者处于经期,故尿潜血上升，患者偶有恶心，食欲减退症状，故在口服汤药中添加紫苏10g，炒麦芽10g，嘱患者每2周复诊一次。

三诊后患者定期就诊，患者肾功检查示肌酐波动在350~450μmol/L,病情稳定，嘱患者严格按照南征教授“一则八法”进行饮食生活起居控制，病情稳定，截至本文投稿期间一直未予肾脏透析治疗。

按语：患者乃青年女性，既往因血糖控制不佳，日久及肾而致肾气衰败，最终合并慢性肾功能衰竭，“伏邪”为消渴肾病的发病之根源，盘踞在膜原的痰浊、瘀血等物质日久不能及时清散而日久化为毒邪，毒邪循经入络可损伤络脉，影响肾络的气血运行和津液的输布，致使肾脉血络损伤，体用损伤，肾之封藏失司，肾脏气血津液运行失司，固摄失职，气机升降失常，阴精失于固摄外泄而出现泡沫尿，日久耗气伤阴而出现乏力倦怠症状，除气阴亏虚的虚证，还可见风毒所致之眼脸浮肿、尿中有泡沫，瘀毒所致之胸闷，舌质暗红，苔黄腻，脉沉弱为气阴亏虚的表现。气阴亏虚是消渴肾病最常见证候，治疗上当调散膏，达膜原，解毒通络，导邪外出，方用“解毒通络益肾导邪汤”加减，并联合外用灌肠方治疗以内外同治，给邪以出路，最终达到益气养阴，化瘀通络，解毒导邪的功效。本案例的辩证治疗符合“毒损肾络，邪伏膜原”的病机关键，案例充分体现了国医大师南征教授从“伏邪”理论出发，在消渴肾病的辩治中能很好地指导临床,提高疗效。

6小结

目前，糖尿病肾脏病已成为糖尿病最重要的并发症，严重影响患者生存质量，南征教授继承传统中医经典理论，开创性的提出“毒损肾络”理论，南征教授从伏邪理论论治消渴病肾病，创立“解毒通络保肾法”治疗糖尿病肾脏病。南征教授认为“伏邪久稽成毒”是消渴肾病致病的关键因素,病久人络，必然导致络脉的损伤，故南征教授在消渴肾病的治疗上重视调散膏，达膜原，解毒通络，导邪外出，创制“解毒通络益肾导邪汤”,并联合中药灌肠方外用，内外同治,攻补兼施，取得了较好的临床疗效,为中医药治疗糖尿病肾脏病提供了新的思路和方法。

来源：《时珍国医国药》2024年第35卷第11期

作者：张鹏，长春中医药大学；王海娇，长春中医药大学附属医院；王若琳，长春中医药大学；郭鑫瞳，长春中医药大学；代鹏，长春中医药大学；钟琦，长春中医药大学；何泽，长春中医药大学附属医院；南征，长春中医药大学附属医院

基金项目：吉林省科技发展计划项目（20190304072YY）