食管癌（esophageal carcinoma，EC）是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，早期症状不明显，常以吞咽困难、进食梗阻感或呕吐为首要及主要症状，根据其主要临床表现，可归属于中医“噎膈”范畴；《素问·至真要大论》曰：“饮食不下，膈咽不通，食则呕”，乃中医对噎膈最早的记载。

第四届国医大师潘敏求教授（以下尊称潘老）从事中医防治恶性肿瘤事业五十余载，成绩卓越，誉满杏林，在中医论治恶性肿瘤上有着非常独到的思路，且疗效显著。潘老认为恶性肿瘤总的病机可归纳为“瘀、毒、虚”，对于EC，潘老认为以脾胃亏虚为主，应从脾胃立法；兹就潘老治疗EC经验介绍如下，以飨同道。

诸因之宗，脾胃为先

• 1.脾胃亏虚，气机升降失常为病机之本

潘老认为EC的发病可为饮食不当、忧思郁怒、劳倦内伤、年老体衰，病位在食管，属脾胃所主。就其发病机制而言，其常总属本虚标实，脾胃亏虚为本，癌毒内结为标。脾胃居于人身之中焦，作为一身气机升降之枢轴；胃为阳腑，泄而不藏，受纳腐熟水谷，以降为顺，以通为用；脾为阴脏，藏而不泄，运化输布水谷精微，以濡润充养五脏六腑、周身百骸；两者相为表里，一升一降之间，清气得升，浊气得降，则一身之气机通畅。宋代《圣济总录》云：“人之胸膈，升降出入，无所滞碍，命曰平人。若寒温失节，忧恚不时，饮食乖宜，思虑不已，则阴阳拒隔，胸脘痞塞，故名膈气”。EC患者或因饮食不当，劳倦内伤伤及脾胃；或因忧思郁怒，肝气横逆乘脾克胃；或年老体衰而脾胃亏虚，则脾胃升降失常，脾不升清，气血津液无以濡养食道，日久食道干涩；或胃不降浊，反而上逆，气滞、痰饮、瘀毒交阻，以致食道病变。

• 2.脾虚痰湿，瘀毒内结为病机之要

潘老认为，EC的病机除脾胃虚弱之本外，还有痰浊、瘀毒搏结于食道之实；脾胃虚弱，清阳不展，浊阴不降，导致精血津液敷布运化失常，形成痰湿、瘀血等病理产物，凝结于人体脏腑正气虚弱之处，又进一步令气机运行受阻，日久瘀血、痰湿相互搏结，氤氲于内，终形成癌毒，阻滞于食管，发为EC，甚至癌毒流窜，传舍于他处。如《临证指南医案·噎膈反胃》云：“气滞痰聚日拥，清阳莫展，脘管窄隘，不能食物，噎膈渐至”“噎膈之症，必有瘀血、顽痰、逆气不流则生矣”。《医宗必读》云：“脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而生痰”。癌毒非一日可成，从脾胃虚弱，气机逆乱，到气血津液代谢失常，再到癌肿形成是一个漫长的过程，气滞、痰浊、瘀毒是贯穿此过程中关键的病理因素。

• 3.脾虚肝郁，久病及肾为病机之变

潘老在临床中发现，EC初期多以脾胃虚损为主，中期气滞、痰阻、瘀结、毒生，后期侵及肝肾，终致脾胃、肝、肾相互为病，使EC病机错杂，终成沉疴痼疾；肝主疏泄，调达全身气机；肝气调达，则脾胃之气机则可得一臂之力，升降有序，脾胃纳运相得，而脾胃健运，则气血生化有源，肝血得以滋养，化生濡养肝气，可见肝与脾胃相得益彰；肝性喜舒畅而恶抑郁，若郁怒伤肝，肝气失于调达，则可横逆犯脾克胃，或由脾胃气血生化乏源致肝失濡养，亦可致土虚木乘。肾藏精化气，为先天之本，内藏元阴元阳，脾胃为后天之本，两者相互滋养；EC患者长期脾胃虚损，久之先天之本失养，成脾肾亏虚之候。故脾虚肝郁、久病及肾为EC病程中不可忽略的病理变化。

脾胃为枢，生机得复

• 1.培补脾胃，调畅气机，以补为基

潘老经过多年临床观察总结出，EC患者多以脾胃亏虚、气机升降失常为本，因此治疗上当以培补脾胃、恢复其升清降浊之职为基。潘老认为调畅脾胃气机有三法：一为培补脾胃，健中益气；二为补而不滞，理气畅中；三为消食和胃，纳运相得。其一，培补脾胃之药，潘老常用人参、黄芪、白术、茯苓、灵芝、甘草等健脾补中，“脾为中土，中央气弱，不能四迄”，令脾得复，中土健运，元气充足，乃为气机调畅之前提。其二，潘老认为补气当佐以行气，令补而不滞，气机调畅，癌瘤消散，如《重订灵兰要览·积聚》云：“治积之法，理气为先，气既升降，津液流畅，积聚何由而生”；潘老常根据患者病机之寒热虚实，辨证施治，佐以陈皮、枳壳、香附、木香、乌药、沉香、紫苏梗、莪术等以行气；《景岳全书》云：“气实则壅滞，宜破而行之；气闭则留蓄，宜利而行之；气热则干涸，宜寒而行之；气寒则凝结，宜温而行之”；莪术辛温，行气消积之力峻猛；枳壳微寒，《雷公炮制药性解》言可“泄腹中滞塞之气，去胃中隔宿之食”；乌药、沉香辛温助阳，善疏通气机，散寒止痛，且沉香味苦主降，可助胃降浊；紫苏梗辛温，善行胸腹之气滞。其三，潘老尊崇“有胃气则生”，强调顾护胃气对恢复脾胃气机升降的重要性；脾胃气弱之人，纳化失常，消化无力，若在建中时不加以消食和胃之药顾护胃气，则恐饮食隔阻，加剧脾胃升降失常，故常用鸡内金、麦芽、谷芽、神曲、山楂等以消食开胃。一补一消，两相为宜，纳运得畅。

• 2.健脾化痰，逐瘀解毒，攻补兼施

《医宗必读·反胃噎膈》云：“大抵气血亏损，复因悲思忧恚，则脾胃受伤血液渐耗，郁气生痰，痰则塞而不通，气则上而不下，妨碍道路，饮食难尽”。EC患者在临床上常见有吞咽梗阻、进食疼痛、呃逆、胸膈痞闷的症状，潘老认为其症状背后的病机为脾胃虚损，气血生化乏源，气机升降失常，或逆乱，或壅塞不通，从而生痰、生瘀、生毒，阻塞食道。治痰则以健脾、化痰、理气为法，如《济生方·噎膈》云：“化痰下气，气顺痰消，膈噎之痰不作矣”。潘老遵循“治痰必先治脾”“病痰饮者，当以温药和之”的治则，常在四君子汤基础之上加法半夏、陈皮、枳实，以健脾燥湿化痰，半夏辛温，可温化寒痰、消痞散结，从而气机得以升降，枳实辛开苦降，入脾胃经，可破气化痰；痰热者，加竹茹清化热痰；痰少难咯，咽干，为燥痰者，加瓜蒌、贝母以润燥化痰，瓜蒌又善利气开郁，导痰浊下行以宽胸散结。潘老常用虫类药物以活血养血、通络逐瘀；潘老认为EC患者因脾胃虚损，气血生化乏源，且瘀血本为离经之血，又进一步耗损精血，故活血之时应当加以补血，则瘀血去，新血生；相对于气结于经，而痰瘀则结于络脉，愈小愈多愈难出，虫类药物乃血肉有情之品，其药力非草木能达，潘老善用水蛭、土鳖虫以破血逐瘀；《临证指南医案》云虫类药“飞者升，走者降，灵动迅速，可追拨沉混气血之邪”。可见，虫类药的运用乃治瘀的点睛之笔。对于癌毒，潘老主张“以毒攻毒”，创立了蛇虎汤用于瘀毒互结之EC患者，此方在健脾益气、降逆顺气、活血化瘀的基础上用壁虎、石见穿、夏枯草、白花蛇舌草等以抗癌消癥散结。

• 3.健脾疏肝，脾肾兼顾，力挽狂澜

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3.1脾虚肝郁证候者

常见临床表现有恶心纳呆、嗳气反酸、胃脘及胁肋疼痛不适、腹胀等。潘老常用香附、木香、百合疏肝和胃，若肝郁化火者，则用黄连清泄肝胃之火，佐吴茱萸、旋覆花降逆止呕。香附主发散疏通，行气血之郁并可止痛；木香入肝胃二经，疏肝和胃并举，其辛燥之性，可破滞攻坚，亦可伤及肝胃之阴，故潘老常配伍百合，以制约其辛燥之性；百合为甘润之品，叶天士在《本草经解》中言其“补中者味甘益脾也”。

3.2脾肾亏虚证候者

常见神疲乏力、泛吐清涎、腹泻、腰痛、腰膝酸软、水肿等临床表现。潘老常在健脾益气的基础上加补肾三药，即菟丝子、枸杞子、女贞子。菟丝子入肝肾经，阴阳并补，助阳之旺，又不损阴之衰；枸杞子滋补肝肾之时，亦可制约前者辛燥之性，防止伤及肝肾之阴；女贞子甘、苦、凉，《玉楸药解》言其入肝肾经，“强筋健骨，秘精壮阳，补益精血，长养精神”。从潘老的用药规律可以窥见，潘老在用药时特别注意顾护阴津，辛燥之品常配伍甘润之品，以及用药时常选用补阳又不损阴之品，潘老认为，EC发展的病理过程中，多有热毒伤阴的病理变化，故应时常不忘顾护阴津，防止胃脘枯槁。

典型病例

患者某，男，74岁，2021年9月22日初诊。主诉：进食后梗阻感8月余，发现食道肿块3月。病史：患者自2021年1月起病，进食后稍有梗阻感，咽部不适，纳差，腹胀，未予重视，6月开始加重，遂至医院就诊，食管镜检查考虑EC，于7月行EC根治术，术后病理：食管腺癌，癌组织浸润固有肌层外纤维脂肪组织。刻下症见：面色萎黄，神疲乏力，动则气促，纳差，胸膈痞闷，半流质饮食，进食稍有梗阻感，腹胀腹痛，腰膝酸软，大便三日未解，小便调，夜寐安。诊查：舌质淡红，苔白腻，脉沉细。

西医诊断：EC；中医诊断：噎膈病，中医辨证：脾肾亏虚，气滞痰阻，癌毒内结。治法：健脾益肾，理气和胃，化痰解毒。处方：人参10g，白术10g，黄芪15g，茯苓10g，灵芝10g，枸杞子10g，女贞子10g，菟丝子10g，法半夏9g，竹茹10g，枳壳6g，沉香3g，炒麦芽15g，炒谷芽15g，厚朴10g，桃仁10g，熟大黄3g，酒苁蓉20g，紫花地丁15g，野菊花10g，蒲公英10g，陈皮10g，半枝莲15g，白花蛇舌草15g，甘草5g。15剂，日1剂，水煎分两次温服。

二诊（2021年10月12日）：服上方后患者自觉神疲乏力、纳食好转，进食梗阻感稍减轻，胸膈痞闷、腹胀腹痛明显减轻，大便时干时稀；舌质淡红，苔白腻，脉沉细。上方去桃仁、熟大黄，加太子参15g、藿香10g、火麻仁30g。30剂，日1剂，煎服法同前。

三诊（2022年1月4日）：患者精神、纳食均明显好转，进食梗阻感好转，基本已无腹胀腹痛，大便调畅；舌质淡红，苔白，脉沉细；二诊方去火麻仁、太子参、厚朴，加山药15g、砂仁（后下）5g、冬凌草15g、石见穿15g。30剂，日1剂，煎服法同前。患者随后1年门诊复诊，以健脾益肾、理气和胃、化痰解毒为法随证加减，情况尚稳定。

按：EC属中医“噎膈”范畴，据患者临床表现及舌脉可知患者长期脾胃虚损，久之先天之本失养，成脾肾亏虚之候，虚实夹杂，故以健脾益肾、和胃理气为主，辅以化痰解毒，又患者大便不畅，然“六腑以通为用”，故先泻下通便；方中人参、白术、茯苓、黄芪、甘草、灵芝健脾益气；枸杞子、菟丝子、女贞子、酒苁蓉培补肾阴肾阳，且酒苁蓉益肾阳亦可润肠通便，合厚朴、枳壳、法半夏、陈皮、竹茹理气化痰和胃；熟大黄、桃仁通便；沉香降逆调中、温肾纳气；紫花地丁、野菊花、蒲公英、半枝莲、白花蛇舌草清热解毒散结；炒麦芽、炒谷芽消食开胃，顾护胃气。患者二诊诸症稍改善，大便时干时稀，考虑以益气化湿为法，故去桃仁、熟大黄，益太子参、藿香，另加以火麻仁润肠。三诊患者诸症明显缓解，大便调畅，故于二诊方去火麻仁、太子参、厚朴，然癌毒根深蒂固、胶结难解，故益冬凌草、石见穿抗癌解毒，又恐苦寒之药伤胃，另加以山药、砂仁健脾养胃。

小结

综上所述，潘老精研经典，学验俱丰，提出EC的病机之本为脾胃虚弱、气机升降失常，病理因素为痰、瘀、癌毒，病机转变可致脾虚肝郁、脾肾亏虚；EC的治疗则以脾胃为枢，培补脾胃，调畅气机，并灵活化裁，或化痰，或逐瘀解毒，攻补兼施，或健脾疏肝，或脾肾兼顾。

来源：《中华中医药杂志(原中国医药学报)》2024年7月第39卷第7期

作者：王莉，湖南省肿瘤医院、湖南中医药大学；宋程，湖南省肿瘤医院；唐蔚，湖南省中医药研究院附属医院

基金资助：湖南省自然科学基金项目（No.2022JJ30362），国医大师潘敏求传承工作室项目（No.国中医药办人教函〔2022〕245号）