早发性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）是指女性在40岁之前出现卵巢功能衰退或卵泡过度损耗的临床综合征，主要表现为月经紊乱甚至闭经，伴有抗米勒管激素（anti-mullerian hormone，AMH）水平下降、雌激素（estrogen，E2）缺乏、促性腺激素水平升高、卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）＞25U/L。除此之外，POI患者还可以出现不同程度的围绝经期症状，从而影响生育功能。POI多因不良生活方式、环境等因素的影响，且发生率逐年升高且呈年轻化趋势。POI会引发一系列并发症，包括生育能力下降、骨质疏松等，困扰着许多的育龄期女性，因此POI的早期临床诊治需引起重视。《早发性卵巢功能不全中西医结合诊疗指南》中将激素补充治疗（hormone replacement therapy，HRT）作为POI的主要治疗方式，能有效缓解临床症状并预防并发症，但研究发现长期使用HRT会增加乳腺癌、子宫内膜癌、静脉血栓栓塞症等疾病的发病率及复发风险，而中医在治疗POI方面，有着方式多样化、疗效确切的独特优势。

何成瑶教授2022年3月获评为第四届“国医大师”，从事中西医结合治疗妇科疾病的临床工作约50余年，对于不孕症诊治经验丰富，临床疗效显著。因此，结合祖国中医药博大精深的理论体系整理何成瑶教授关于POI的临床经验对于诊治POI有着极为重要的意义。

1  中医学对POI病因病机的认识

1.1肾虚是导致POI的主要病机

何老认为POI的病因和发病机制较为复杂，确切病因目前仍不明确，历代中医古籍中无此病名记载，但据其临床特征可按“闭经”“月经不调”“年未老经水断”等病证论治，所以孕育胎儿的主要任务是经调，经调才能孕子，调经又以补肾为先。肾藏精，精血同源，二者相互化生，肾精充足、冲任血脉旺盛，女性月经按时来潮，最终有子，如《女科精要·關有门》云：“肾以主精，精旺则孕成故也。”《素问·上古天真论》记载：“女子七岁，肾气盛……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故能有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，形坏而无子也。”肾精为天癸之源，所谓“天癸”，随着肾中精气逐渐充盛，直到“二七”之年精气充足，人体就会产生促使生殖器官发育成熟和维持人体生殖功能作用的精微物质。人体生殖器官和生殖功能的发育、成熟及衰退与“天癸”的发生、发展和衰减紧密相关，因此天癸的充盈是女子妊娠的关键。《素问·六节脏象论》云：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”肾精是人体生命的基本物质，分为先天之精和后天之精，分别用于生育繁衍和促进身体的生长发育，肾所藏之精是化血之源，因此，肾精充足能保持月经按时来潮，又能为胞宫的胎孕提供物质基础；清代《傅青主女科》中提出“经水出诸肾”，“经水”即月经，体现了调经的观点即重肾补肾。因此POI患者的核心病机是肾虚。

1.2血瘀是导致POI的病因之一

女性的生理功能无不以血为主，或伤于气，或因于寒，或责于虚，络脉滞涩不通，致冲任失调，胞宫藏泻失常，瘀血也成为女性疾病常见的病因和病理产物。《妇人补解》指出：“妇人月水不通，属瘀血凝滞者……”说明月经闭经与血瘀有直接关系。《医宗金鉴》云：“不子之故伤冲任……或因积血胞寒热。”阐明了因积血致胞宫阴阳失调、寒热失和是导致不孕的原因之一；又云：“妇人立身以来全不产……此胞门不净，中有瘀积结滞也。”其亦持瘀血积聚可致不孕的观点。《医林改错》中有云“元气即虚，必不能达于血管，血管无气必停留而瘀”则从气血关系指出气虚推血无力，久则成瘀。血瘀本就是气虚推动血行无力的表现，瘀血作为病理产物又反过来阻碍气血运行，日久则胞脉不畅、冲任失养，肾-天癸-冲任-胞宫轴功能失常，从而影响卵巢功能。由此可见，血瘀是诱发POI的病因之一。

2  治法方药

2.1补肾填精、活血化瘀

何成瑶教授创立“养精育胞”的理论,认为胞宫精血足，经不失其信，月事适时至矣，则胎孕易成；胞宫气血和，胞络得其养，胞脉得其充矣，则无诸病痛。《傅青主女科》云：“治法必须大补肾水……精满则子宫易于摄精……”肾藏精，主生殖，系胞络，为先天之本，所藏之精包括肾阴和肾阳，卵子的发育成熟有赖于肾阴的充养，肾阳是卵泡成熟和顺利排出的原动力。若肾精不足，肾脏的阴阳失衡，则影响卵子的成熟和排出，也会影响性能力下降，最终导致不孕。经云：“妇人以血气为本”，即血为女性经、孕、产、乳等特殊生理活动的根本，气为血帅，气行则血行，气滞、虚则血阻，血行不畅可引发血瘀阻滞，进而经闭不行。因此，何成瑶教授认为治疗POI应以补肾填精，活血化瘀为主要治则。

2.2方药分析

何成瑶国医大师自拟妇科调经2号方：覆盆子12g，枸杞子12g，五味子10g，菟丝子15g，车前子12g，熟地黄10g，当归10g，川芎10g，白芍12g，生地黄10g，山药10g，山茱萸10g，茯苓10g，牡丹皮10g，赤芍12g，桃仁10g，牛膝10g，香附10g，法半夏10g，甘草6g。本方由五子衍宗丸和四物汤加减而成；方中覆盆子、菟丝子为补阳药，可补肾壮阳，共为君药，共奏补肾温阳，益精之功；枸杞子滋阴药，可滋补肾阴；五味子滋肾阴而涩精，车前子甘寒清热，可淡渗利窍；山药性偏温，味偏甘，有滋补肝肾的功效，古云“益肾气，健脾胃”，能补脾养胃，又能滋肾益精；熟地黄主要的功效是益肾填精、滋补肝肾，可治疗肾阴或者是肾精亏虚相关的疾病，滋补肾阴效佳；当归具有活血补血之作用；川芎性温味苦，主要功效是行气活血，张锡纯云：“其力上升，下降、外达、内透无所不至，广泛用于血瘀气滞诸证。”为“血中之气药”；山药、熟地黄、当归、川芎这四味中药在方中配伍以补血行滞调经；桃仁具有活血化瘀之功，用于多种血瘀证，它祛瘀力强，有破血之功；法半夏可燥湿化痰，为治湿痰、寒痰之要药；石菖蒲有化湿豁痰、活血化瘀之功，六者共用为臣药。牛膝活血化瘀之力较强，善于通调月经，活血疗伤；牡丹皮苦泻辛散，归肾经，功可活血行瘀、通经消癥；赤芍善走血分，既能清热凉血止血，活血散瘀止痛，又能清污肝火；茯苓有利水渗湿，健脾安神之功效；生地黄入营、血分，可活血化瘀；炙甘草可以理气、补气温中、益气健脾，又可调和诸药，为使药。以上诸药合用，以补益肾精、固冲调经、养育胞宫为主，兼以活血祛瘀。本方的配伍特点是通补兼施，补肾与活血并行，补而不滞，通而不泄，全方共奏补肾活血之妙用。据相关研究表明，补肾活血药物能通过调节下丘脑促性腺激素释放从而增加垂体对性激素的敏感性，此外还能调理女性的内分泌功能，从而改善卵巢的功能，提高卵子的质量及排卵功能，达到治疗女性不孕、提高临床妊娠率的目的。研究认为五子衍宗丸作为补肾良方，被誉为“古今种子第一方”，可以调控下丘脑-垂体-性腺轴，五子衍宗丸有类似于促性腺激素和性激素的效果，具有填精补髓、补益肾气的功效，同时还可以促进卵泡成熟和排卵，进而起到调理月经、孕育等生理功能。

3  病案举隅

患者张某某，女，29岁，初诊：2023年9月17日，孕产史：妊娠0次，配偶正常。主诉：婚后未避孕未孕3年余。末次月经：2023年9月6日，月经史：4~6/22~27d，平素月经量较少，卫生巾每日大约2片，色暗红，偶有血块，经前经期无小腹部隐痛，经期腰酸，经前偶有乳房胀痛，平素怕冷，四肢冰凉，白带正常，纳眠欠佳，多梦，二便调；舌淡紫，脉沉涩。辅查：2023年9月18日，性激素示：E29.83pg/ml，AMH0.043ng/mL，FSH31.2U/L。子宫造影：左侧迁曲、上举，右侧长。甲状腺功能、人乳头瘤病毒检测、液基薄层细胞检测正常。2023年9月11日，妇科B超：1.双侧卵巢测值小（右侧：20mm×12mm，左侧16mm×8mm）。2.宫颈纳氏囊肿。3.双侧卵巢内可见卵泡发射，左侧约2个，大小约3mm×3mm，右侧约1个，大小约4mm×2mm。

中医诊断：月经过少（肾虚血瘀证）。西医诊断：早发性卵巢功能不全。治则：补肾活血，化瘀止痛。处方：自拟妇科调经2号方，加大血藤12g、蒲公英12g、蛇床子12g、漏芦10g、皂角刺10g、泽兰10g、柏子仁12g。15剂，中药饮片，每两日1剂，每日3次，温服。

2023年10月13日二诊：末次月经为10月11日，本次月经来潮第3日，服药后月经量较前明显增多，卫生巾每日3~4片，色深，血块较前减少，偶有腰酸，经前乳房胀痛，易烦躁，白带可，睡眠差，大便干结，2~3d/次，小便调。诊断：舌暗，苔白，脉弦。处方：予妇科调经2号方，加大血藤12g、蛇床子10g、首乌藤10g、郁金10g、合欢皮10g、柏子仁12g。10剂，水煎服，服法同前。嘱患者调节情志。

2023年11月18日三诊：患者诉停经37d，自测尿人绒毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotropin，HCG）（+），无特殊不适。血HCG：8251mU/ml。嘱患者营养饮食，心情愉悦，避免劳累，定期来诊。

按语：何成瑶教授通过四诊合参，总结该病属于中医“月经过少”范畴，结合本案患者的临床症状及舌脉辨证为肾虚血瘀，应用自拟妇科调经2周治疗，效果良好。本研究经贵州中医药大学第二附属医院医学伦理委员会批准同意（LW20230615）。

4  总结

现代医学认为，下丘脑-垂体-卵巢轴是女性生理周期的核心调节机制，通过分泌多种激素，协同调节女性的生殖功能，对女性的排卵和月经起着至关重要的调节作用。若卵巢分泌的雌激素降低则会导致月经量减少，甚至导致不孕，使临床妊娠率降低。现代中医总结出女性月经的调节机制为“肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴”，月经的正常来潮离不开肾-天癸-冲任-胞宫轴功能的正常运行，其过程以肾气充盛为主导。当下丘脑-垂体-卵巢轴和肾-天癸-冲任-胞宫轴平衡失调或出现紊乱，就会导致月经失调、不孕等病症。肾为冲任之本，气血之根，肾虚后则不能温通经脉，胞脉、胞络运行受阻，血行迟滞，胞宫经血不得下行，故患者月经量少。予妇科调经2号方加减以补肾填精，活血化瘀。患者二诊时正值行经期，由于婚后不孕3年，对生育有着强烈的渴望，内心焦虑，导致睡眠差甚至整夜失眠；何成瑶教授认为该患者因为压力过大，引起心神失养，从而导致心肾不交，肾与心在中医五行属性中有水火之异，但二者相衡相引、升降交错，心火降于肾中以温煦肾阳，使肾水不寒，肾水亦上至于心以滋助心阴，使心火不亢，从而调控月经周期性节律的变化和生殖周期性节律。故何成瑶教授强调“心肾同调”，不仅要治疗患者的生理疾病，更要关注患者的心理健康，因此二诊时在补肾活血的同时，加首乌藤、合欢皮，柏子仁来养心安神助眠，予郁金疏肝解郁。三诊时患者自诉已妊娠。

综上所述，何成瑶教授认为，POI的病机以肾虚为本，冲任瘀阻为主要病机之一，需以补肾填精之法、还应当兼以活血化瘀，可有效地调动卵巢潜能，调经助孕，提高妊娠率。患者一经确诊，应尽早治疗，警惕病情向卵巢早衰转归。

来源：《中国当代医药》2024年7月第31卷第21期

作者：高江雪，贵州中医药大学；曾燕妮，贵州中医药大学；马卫东，贵州中医药大学第二附属医院