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复发性流产(recurrent spontaneous abortion,RSA)是与同一性伴侣发生2次及2次以上妊娠28周内的自然流产，是妇科临床常见的病理妊娠。RSA的病因及发病机制尚不明确，可能与亲代染色体、母体免疫、女性生殖道解剖学及内分泌异常等因素有关。本病在女性中的发病率为1%~5%。随着流产次数的增加,RSA患者再次妊娠流产的风险高达42%，严重危害着女性生殖健康。由于目前缺乏相关药物干预RSA有效性及安全性的大样本研究,RSA治疗方案的确立多为经验性临床试验，远期风险尚未得知。中医药治疗RSA优势明显，多采用中医辨证论治、分期治疗、针灸及中医特色治疗等，临床疗效显著。中医学认为RSA属于“数堕胎”“滑胎”“胎漏”“胎动不安”等范畴，古今医家多认为其病位在肾，倡导从肾、肝、脾论治，从心论治并不多见。
夏桂成教授(以下尊称“夏老"）,主任医师,博士研究生导师，国医大师，探研妇科证治七十余载，勤求古训，承古拓新，根据女性生殖内分泌特点，创立了“心-肾-子宫轴"理论、“心阴学说”、调整月经周期节律法（简称调周法)等一系列新理论、新方法，为临床治疗月经病、不孕症、流产等妇科疾病提供了宝贵经验。《女科精要》云：“心系者，胞络命门之脉也，主月事生孕。"其指出心与胞宫经络相连。夏老临证更是强调了心在女性妊娠中的主导作用,从心论治RSA颇有良效。笔者有幸跟师随诊，收获颇丰,现将夏老具体诊治思路介绍如下。
1.1心肾相交
心肾相交理论源于《周易》：“天地交而万物通也，上下交而其志同也。”其认为天地上下的交泰是化生万物的基础，并延伸出“坎”上“离”下的既济卦象。中医藏象学说将人体脏腑与八卦相配，认为心属火、主藏神、居上焦归属“离”，肾属水、主藏精、处下焦归属“坎”，心肾之间在生理上的交合感应、相互联系被称为心肾相交。联系到女性妊娠，子宫作为孕育胚胎的重要脏腑，《辨证奇闻》云“胞胎系于肾连于心，肾未损，肾气交心，心气通胞胎，故胞胎欲堕而未堕”，指出子宫孕育与心、肾相关，肾气未损能上济于心，心肾交合方可维持妊娠。夏老“心阴学说”指出：心为君主之官，五脏六腑皆受其统领，心在心肾相交、水火相济、坎离既济中起主导作用间。女性妊娠后，胎元潜藏于子宫，受肾气所调主静，但须心气主动下降，肾气方实，心肾相交，子宫方能固藏，胎无坠随之虑。
1.2心主血脉
在妊娠过程中,胎儿所需营养物质均来源于血液,依赖于血脉的输送。血液充足、运送流畅是正常妊娠的保障。《素问·痿论篇》日“心主身之血脉”,意为心气具有生成、推动、调节血液在脉中运行全身，发挥滋润和养的作用。心主血脉对妊娠的调节包含了“心主生血”“心主行血”及“心主脉道”3个方面。首先“心主生血”,奉养胞宫之血由心所化。如“血乃中焦之汁，流溢于中以为精,奉心化赤而为血”（《侣山堂类辨》），指出中焦脾胃运化的水谷精微，是经过心方可化为血液。其次“心主行血”，心气充足，搏动有力，推动血液运行，可输送营养以供养胎元，正如《医学人门》所谓“人心动，则血行诸经是心主血也”。最后“心主脉道”，《素问·评热病论篇》云：“胞脉者,属心而络于胞中。”心阳安定，脉道通利，血液循行流畅，方能保证子宫有充足的血液滋养胎元。
1.3心主神志
“心者君主之官也，神明出焉”（《素问·灵兰秘典论篇》），心通过主宰人的精神、情志及思维活动，调控人体生理功能。《妇人秘科》记载“安胎之后，喜怒哀乐,莫敢不慎”，指出胎元受情志活动影响，五志过极不利于安胎。夏老认为妊娠受心神调控，心阴充足，精神内守，情志调畅则胞宫藏泄有度，胎元方能正常生长。反之，若孕后思虑过度，焦虑紧张，心火独亢于上，引动相火。火热迫血妄行，将会出现阴道出血等胎漏、胎动不安之症，如《妇人规》记载“心火一动，则相火翁然从之,多致血不静而妄行”。
1.4心与肝、脾
中医学重视整体观念,认为脏腑之间存在功能上的相互协调，相互为用。夏老秉承整体观念，认为心主导女性妊娠,除了与心肾相交有关，与肝、脾亦关系密切。心主血脉而脾主运化，心生成血液的物质来源于脾运化的水谷精微。脾气健旺，血液化生有源，则营养物质可不断滋养胎元。心主行血，推动血液运行通畅，而脾主统血，使血行脉中而不逸出。心脾通过化生血液及血液运行调控着女性妊娠。
心与肝对妊娠的影响主要体现在行血与藏血,以及精神调节两个方面，即心主血而肝藏之。心血不足，则肝藏血乏源，输注胞宫衰少将会导致胎失所养。心藏神，主精神活动；肝主疏泄，维持情志舒畅。肝疏泄有度，有利于精神内守，若情志不遂，郁而化火，扰乱胞宫胎元，易致滑胎。
2.1心肾不交，肾虚不固为发病基础
心居上焦为阳,属火主温煦；肾处下焦为阴，属水主滋养。心阳主动下降于肾，则肾水不寒可发挥固养胎元作用。肾水须上济于心，使心火不亢以发挥主神志功能。心肾之间水火既济，是胎元稳固的基础。夏老长期临床实践发现,RSA患者多因妊娠期间阴血下聚养胎元，心阴血相对不足，或年逾五七，肾虚无法上济于心，或因焦虑紧张暗耗阴血，致使心火偏亢，无法下交肾水，使肾水亏虚固胎无力。临床上RSA以孕后胎元陨落、阴道出血、腰膝酸软、心烦失眠等心肾不交证候最为常见。《傅青主女科》言·“水源不足，则火易沸腾水火两病，胎不能固而随矣。心肾不交，肾虚不固则胎元陨落；火热迫血妄行可见阴道出血;腰为肾之府,肾虚失养,则腰膝酸软；心肾不交,阳不人阴，扰乱神明故心烦失眠。
2.2血脉瘀阻,胞脉不通为重要环节
母胎界面微循环障碍是RSA患者的主要病理表现,这与中医学“血脉瘀阻,胞脉不通”的概念高度重合，二者皆以血液黏稠、凝滞不前、循环受阻为主要表现。心主血脉,夏老认为血脉瘀阻、胞脉不通的形成原因有3点：其一，由于素体心脾虚弱,血液化生无源,或屡次流产及手术导致气血不足，血虚致瘀，临床多见伴见纳差食少、面色萎黄、头晕心悸；其二，心阳不足，气虚行血无力，气虚致瘀，多伴有疲乏无力、气短懒言等；其三，心火炽盛，频发梦交，诱发宫缩，胞脉不通，致使血脉瘀阻，常伴随心烦失眠、口渴便秘等症。王清任《医林改错》有云“不知子宫内，先有瘀血占其地……·血不能入胞胎,从旁流而下,故先见血,血即不人胎胞,胎无血养,故小产”。瘀血既是RSA的病理产物也是本病的致病因素。瘀血不去,新血难生,久之胞胎失养，发为滑胎。
2.3肝脾失调，气机不畅为常见兼夹
肝主疏泄、调畅气机，脾主运化、化生气血，肝脾升降有序、气血充盈流畅是维持心肾交合下正常妊娠的重要因素。RSA患者由于反复妊娠丢失，长期无法获得满意妊娠结局，加之工作、家庭及社会等各方面压力，多数处在焦虑、抑郁的肝气郁滞状态。张锡纯称：“为肝气能上达，故能助心气之宣通；为肝气能下达，故能助肾气之疏泄。肝气郁结一方面可通过气滞血瘀导致胎元不固，另一方面也可影响心肾交合，引起胎元陨随。此外，五行制化中肝旺易于克伐脾土，影响脾胃运化功能。一旦脾胃虚弱，化源不足，气血亏虚日久及肾，肾不固涩，终致流产。傅青主在安胎时就注重通过补脾胃以固肾，在妊娠篇中称“然则胞胎之系，通于心与肾…·补肾可也，何故补脾?然脾为后天，肾为先天……·肾非后天之气不能生，补肾而不补脾，则肾之精何以遠生也”。
基于上述病机,夏老确立了以心为主导，心肾合治的基本治疗原则。夏老临证时根据“凡治堕胎者，必当察其养胎之源，而预培其损”（《景岳全书·妇人规》）,强调RSA要防治结合，即：孕前要心肾合治调周序贯，预培其损；孕后要宁心固肾,呵护胎元。
3.1预培其损，孕前心肾合治调周期
分期论治是夏老调周法的重要内容，即遵循“经后期滋阴养血，经间期调气活血，经前期补肾助阳,行经期活血调经”的法则，恢复女性生殖节律,治疗妇科诸疾，被认为是妇科病的治本之法。对于RSA患者,夏老在此法的基础上更加重视调心。在经后期强调“欲补肾者先宁心，心宁则肾自升”，心神要安宁、下降，肾水渐生,阴血方足,方药在归芍地黄汤的基础上加青龙齿20g(先煎）紫贝齿15g（先煎)镇心安神，促进卵子与内膜发育；经间期为氮盒之时，此时心气主动，推动血液运行，助肾排出卵子,此时在补肾促排卵汤的基础上加黄芪30g、党参20g，补益心气,增加动力，实现精泄卵出；经前期气血活动旺盛，易于引动心肝气火，此时用温土毓麟汤配合钩藤（后下)10g、莲子心3g、合欢皮10g清心舒郁，协助孕卵着床；行经期心气主动，促进子宫排出瘀血浊液，常在五味调经散的基础上加合欢皮10g、丹参15g、柏子仁12g，和调心气，防止经量过多，耗伤气血。
3.2析因论治，孕后宁心固肾安胎元
夏老认为RSA“防重于治”,预防不仅是孕前心肾合治调周序贯以恢复女性正常生殖功能，孕后也要尽早积极安胎预防流产发生。临床用药上，夏老根据病因病机及宁心固肾的基本治疗原则，自拟宁心固肾安胎方(苑丝子15g,续断20g,桑寄生15g,阿胶珠12g，钩藤10g，苎麻根20g，黄芩10g，炒白芍12g，紫苏梗10g，佛手6g，麸炒白术15g，淮山药15g，丹参15g)。方剂以寿胎丸为底方，固肾安胎；钩藤、苎麻根、黄芩清热宁心；炒白芍、紫苏梗、佛手养肝疏肝；炒白术、淮山药健脾益气；少佐丹参清心活血，防治瘀滞。全方合用，心肾合治、肝脾同调，补中有泻,清心活血以达到安胎目的。临证时,若患者已经出现先兆流产症状,如出现阴道出血或彩超提示妊娠囊周围积血，可加仙鹤草、藕节炭、杜仲炭凉血止血，益肾安胎。
3.3有故无硕，养心活血贯穿始终
“有故无陨,亦无硕也”是《素问·六元正纪大论篇》提出的安胎原则。夏老针对RSA伴有血脉瘀阻，胞脉不通的病机，仿效《金遗要略》中使用桂枝茯苓丸治疗瘤瘦伤胎之法,常在RSA患者孕前与孕后养心活血、祛痧通络以安养胎元。临证时夏老常选用丹参、当归二药。其中丹参味苦微寒,归心、肝经,活血去瘀，清心除烦；当归味辛甘，归心、肝、脾经，补血活血。两药合用，人心经可通瘀滞，补气血可养心神。同时亦需要结合血瘀产生的病机进行配伍，如：血虚致瘀者,可加阿胶珠、炒白芍养血和血；气虚血瘀者常添黄芪、党参、杜仲补气助阳；心火炽盛者加莲子心、麦冬、百合清心安神。
3.4身心同治，重视心理疏导
流产为女性生活中的重大负性事件。研究显示RSA的发生与不良情志密不可分，且多次妊娠丢失亦加剧患者焦虑、抑郁程度，对下次妊娠产生不利影响。《傅青主女科》日“妊娠多怒堕胎”。对妊娠期女性而言,负面情绪可引起机体神经-内分泌-免疫系统调控异常，不利于妊娠,也不利于治疗。因此,夏老倡导对RSA患者要身心同治，除药物治疗外，要耐心倾听患者诉说病情，了解其思想，感知其情绪，通过沟通建立起良好的医患关系，帮助患者消除不良情绪，引导患者积极乐观的面对生活，充分发挥主观能动性。这样不仅能有效缓解患者的负面情绪,还能在一定程度上改善其生理机能。
患者，女，34岁，2022年6月20日初诊。主诉：不良孕产史5次，月经量少半年。平素月经规律，周期28~30d,5d净。2017年、2018年均因胎停各行清宫术1次，2019年生化妊娠1次，2022年1月因胎儿心脏畸形行引产术1次，此后出现月经量少。双方染色体筛查正常，男方精液常规未见异常。末次月经2022年6月3日，量少，色暗，有血块，轻度痛经。婚育史：孕4产0。刻下：月经周期第18天，心烦易怒，多梦易醒，腰酸困，乳房胀痛,纳呆，大便糖；舌质暗红、边有齿痕、苔薄腻，脉弦细。
西医诊断：复发性流产；中医诊断：滑胎(心肾不交,肝脾不和)。以交通心肾、疏肝理脾为基本治则,结合调周法治疗。患者正处经前期且心肝气郁症状较重，故给予温土毓麟汤合四逆散加减：巴戟天30g，覆盆子30g，麸炒白术15g，党参10g，炒山药15g，神曲6g，醋柴胡12g，麸炒白芍15g，积实10g，甘草6g，丹参15g，钩藤（后下)10g，莲子心3g。10剂，1剂/d，水煎服，今日起服。经期活血通经，给予五味调经散加减：当归12g，炒赤芍15g,五灵脂10g,艾叶6g，益母草15g,丹参15g,合欢皮10g，柏子仁12g,麸炒白术12g,炒白芍15g。5剂,1剂/d,水煎服,月经来潮时服用。
2诊：2022年7月10日。末次月经2022年7月3日，量较前稍增多,色暗红,有血块,轻度痛经。刻下症：月经第8天，时有心烦，多梦易醒较前改善，但仍腰酸困，大便糖，舌质暗红、边有齿痕、苔薄腻,脉弦细。按照调周法,现属经后期,治以滋阴养血，宁心安神。方选归芍地黄汤加减：生地黄10g，当归12g，炒白芍12g，枸杞子10g，牡丹皮12g，党参15g，青龙齿20g（先煎),紫贝齿15g(先煎),夜交藤12g,麸炒白术15g,炒山药15g。7剂，1剂/d,水煎服，今日起服。经后期紧邻经间期，上药服完后,给予补肾促排卵汤加减：当归12g,炒赤芍12g,炒山药15g，牡丹皮12g，续断15g，鹿角片10g（先煎）,红花6g，五灵脂10g，醋柴胡10g，皂角刺10g，黄芪30g，党参20g。3剂，1剂/d，水煎服。
随后3诊、4诊、5诊仍以交通心肾、疏肝理脾为基本治则，根据月经周期随症加减。
6诊：2022年11月3日。末次月经2022年10月1日，量较前增加约1/3，色暗红，无血块，无痛经。今晨见少量阴道褐色分泌物，自测尿早孕试纸阳性。刻下：停经33d，经前乳房胀痛消失，偶有心烦、腰酸困，大便时糖；舌质暗红、苔薄腻，脉沉。患者成功妊娠，应尽早安胎，方选宁心固肾安胎方加藕节炭10g，仙鹤草10g。7剂,1剂/d,水煎服。后患者定期复诊,随症加减保胎至妊娠12周，于2023年6月26日足月分娩一男婴。
按语：患者既往不良孕产史4次，符合RSA的诊断。初诊时以心烦易怒，多梦易醒等心火炽盛为主要表现；心火独亢于上无法下温肾水，心肾不交，化生肾气不足，腰府失养，则腰部酸困，肾虚无力固胞，故屡孕屡堕；火不生土，脾虚肝乘,则乳房胀痛、纳呆、大便泄、舌边有齿痕；火热煎熬血液日久可致瘀滞，则有痛经、月经量少及舌质暗红。本为心肾失济，兼夹有肝郁脾虚及血瘀。夏老认为心不宁是导致心肾失济、肝郁脾虚及血瘀的主因,治疗上因以宁心为重,故经前期在温土毓麟汤合四逆散的基础上加丹参、钩藤、莲子心，交通心肾、清心活血；经期在五味调经散加丹参、合欢皮、柏子仁，养心安神。2诊时患者正值经后期，治疗上应清心安神以助肾阴滋长，故在归苟地黄汤基础方上加青龙齿、紫贝齿、夜交藤；排卵期在补肾促排卵汤加黄芪、党参鼓动心气，帮助排卵。按此调治3个月经周期，患者顺利受孕，本着“未病先防”的理念，仍在孕后继续宁心固肾以预防流产的再次发生。
RSA的调治是妇科临床上的热点、难点问题。夏老总结数十载临证经验,发现心与RSA关系密切,提出本病源于心的功能异常,心肾不交、肝脾不和及血瘀是常见病机。确立了RSA以心为主导，心肾合治的基本原则。治疗上结合女性生殖特点，运用调周法来预培其损，在孕前恢复女性正常生殖功能，孕后积极给予宁心固肾安胎以预防流产再次发生。此外夏老强调“治病先治人,治人先调心”,RSA要坚持身心合治,加强心理疏导。
来源：《中医药导报》2024年9月第30卷第9期
作者：刘玉楠，河南中医药大学第一临床医学院、河南中医药大学第一附属医院；阮媛媛，河南中医药大学第一临床医学院；李久现，河南中医药大学第一附属医院；王丽娜，河南中医药大学第一附属医院；周惠芳，南京中医药大学
基金项目：河南省中医药科学研究专项(2022JDZX011)
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