补阳还五汤出自清代王清任所著的《医林改错·瘫痿论》，其言“此方治半身不遂，口眼歪斜，语言謇涩，口角流涎，大便干燥，小便频数，遗尿不禁”。本方由黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花组成，方中运用大剂量黄芪峻补元气，以起瘫痿；当归尾补血活血；赤芍、川芎、桃仁、红花活血化瘀；地龙通经活络。全方补气以促血行，祛瘀而不伤正，共奏益气活血之功。

严世芸教授为第四届国医大师，首届全国名中医，上海中医药大学终身教授、博士研究生导师，从事临床工作60余年，精通各家学说，贯通诸法，遣方灵活。依据“异病同治”的治疗原则，严教授临证常用补阳还五汤为基本方治疗多种疾病，均取得了较好的疗效。兹试举其运用本方加减治疗脑梗死、慢性硬膜下血肿、冠心病经皮冠状动脉介入（PCI）术后合并心力衰竭、心脏神经官能症、周围性面瘫、白癜风验案6则，分析其临证思路与用药经验，以期为临床运用补阳还五汤辨治疾病提供借鉴。

1脑梗死

冯某，男，64岁。初诊时间：2021年7月29日。

主诉：右侧肢体活动不利1个月余。2021年6月6日患者无明显诱因出现右侧肢体麻木，头晕，呕吐，后在当地某医院住院治疗。颅脑CT提示：基底动脉狭窄脑梗死；椎动脉闭塞；陈旧性脑梗死。实验室检查提示高脂血症、高同型半胱氨酸血症。既往有高血压病史。刻诊：右眼视物模糊，右侧肢体麻木，头晕，寐安，便调；舌边有瘀斑、苔薄，脉弦细小。

西医诊断：脑梗死；中医诊断：中风；辨证：气虚血瘀，风痰阻络，阴阳失和；治法：益气活血，祛风通络，调补阴阳；方用补阳还五汤合地黄饮子加减。

处方：黄芪30g，桃仁15g，川芎12g，地龙15g，附子12g，桂枝12g，麦冬12g，熟地黄20g，山茱萸15g，肉苁蓉15g，石菖蒲15g，三棱15g，莪术15g，淫羊藿20g，水蛭9g，白芥子15g，白附子15g，乌梢蛇12g，僵蚕15g，天竺黄10g，制南星20g，牡蛎40g，夏枯草15g，枸杞子15g，女贞子15g，决明子15g，密蒙花15g。每日1剂，煎煮3次，和匀药剂，早晚分服。

二诊（8月18日）：服药后，患者右眼模糊已瘥，右侧肢体麻木减轻，头晕仍作；舌边有瘀斑、苔薄，脉细。上方去女贞子、决明子，加穞豆衣15g、天麻15g、石见穿20g、生晒参6g。煎服法同上。患者继续服药14剂后，头晕、右半身麻木均止。

按  中风病多由于素体气血亏虚或情志刺激等因素诱发，进而出现气血逆乱、痰瘀互结，直冲入脑引起脑络闭阻所致。本病起病迅速，病情复杂，不同阶段呈现出的证候特点也有所差异。严教授认为痰、瘀、虚是中风的主要病理因素，故治疗时应紧扣主要病机与证候，标本兼治。该患者当前以半身不遂、头晕为主要症状，且舌边有瘀斑，脉弦细小，均提示虚、瘀为其关键病机，虚证则以气虚为主，兼有阴虚。故严教授运用补阳还五汤以益气、活血、通络，方用大剂量黄芪补气，桃仁、川芎活血化瘀，地龙通利经络，并改原方红花、赤芍为三棱、莪术、水蛭，以行气、破血、消癥，可消堵塞脑络之瘀血。再根据患者肢体麻木等症状，加用白芥子辛散利气、豁痰通络；白附子、制南星、天竺黄、僵蚕祛风化痰；乌梢蛇祛风通络，可治中风麻痹、风瘫；牡蛎、夏枯草软坚散结，以软化血管、消散梗死灶。对于头晕等阴虚之候，严教授主张合用地黄饮子加减方，其中巴戟天、肉苁蓉、附子、淫羊藿温补肾阳；麦冬、熟地黄、山茱萸滋补肾阴；石菖蒲化痰开窍；改原方肉桂为桂枝以助温通。《景岳全书·新方八脉引》曰：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”严教授善用温阳药与养阴药相须而用，则是取阴中求阳、阳中求阴之意，体现出其重视阴阳协调的观念。另用枸杞子、女贞子、决明子、密蒙花养肝明目，治疗视物模糊。二诊根据患者症状变化，去女贞子、决明子，加用穞豆衣养血平肝；天麻平肝熄风、通络止痉；石见穿活血化瘀；人参补气，以治疗头晕、身体麻木。全方根据患者病因病机、症状而设，攻补兼施，疗效颇佳。

2慢性硬膜下血肿

赵某，男，63岁。初诊日期：2023年7月9日。

主诉：左侧肢体不利2个月余。患者2个月前因无明显诱因出现口角流涎、言语欠清晰、左脚软等症状，曾于当地某医院住院治疗。CT血管造影术示：①左前降支近段管壁混合斑块，管腔重度狭窄；②右冠状动脉远段管壁非钙化斑块，管腔重度狭窄。该院诊断为慢性硬膜下血肿，予以西药治疗。刻诊：左手活动不利，步行不稳，口角流涎，言语不清晰，膝关节肿胀，干咳，嗳气，恶心欲呕，心烦，登二楼气短，大小便尚可；舌淡红有裂纹、苔白腻，脉弦细。

西医诊断：慢性硬膜下血肿；中医诊断：头部内伤病；辨证：气虚血瘀，痰浊蒙窍，阴阳两虚；治法：补气活血，化痰开窍，调理阴阳；方用补阳还五汤合真武汤加减。

处方：黄芪30g，桃仁15g，川芎12g，地龙12g，附子12g，茯苓15g，白术15g，白芍15g，桂枝12g，莪术15g，生蒲黄15g，地黄20g，麦冬12g，山茱萸15g，淫羊藿20g，巴戟天12g，肉苁蓉15g，猪苓15g，鹿角片9g，补骨脂12g，石菖蒲15g，天竺黄15g，制南星15g，紫苏梗15g，枇杷叶15g，杏仁15g，牡蛎40g，夏枯草15g，海藻15g，白附子15g，生晒参9g。每日1剂，煎煮3次，和匀药剂，早晚分服。另用全蝎60g、蜈蚣60g打粉，分28份，每日2次，每次1份吞服。

二诊（7月26日）：患者诉口角流涎止，言语渐清晰，嗳气、干咳、气短改善，膝肿缓解，左手仍活动不利，进食易呛；舌淡红有裂纹、苔腻，脉弦细。上方去枇杷叶、杏仁、生蒲黄、紫苏梗，加郁金15g、水蛭9g、生山楂30g。煎服法同前。

三诊（8月16日）：患者诉左手活动不利稍好转，略有知觉，步行易绊、进食易呛稍缓，余症皆明显改善；舌淡红有裂纹、苔黄腻，脉弦细。上方去生山楂、海藻、地龙、牡蛎、夏枯草，加黄连9g、半夏12g、茯苓15g、陈皮9g、甘草9g、枳壳15g、竹茹12g。煎服法同前。患者再次服药14剂后，诉左手活动不利好转，其余诸症皆明显改善，续按原方加减，增强疗效。

按  慢性硬膜下血肿是指血液及其衍生物积聚于脑内硬脑膜下腔，时长3周以上，表面有特殊包膜者，主要症状可分为颅内压增高、智力障碍与精神症状、局灶症状等类型。本病与中医学头部内伤病相类似。经脉是血液运行的通道，若血液不在脉道中正常循行，形成离经之血，阻于脑络，则为本病。可见，瘀血为头部内伤病形成的关键致病因素。该患者症见左侧活动不利、步行不稳为阴阳两虚、下肢痿废的表现；嗳气、恶心欲呕，属于气机失调之候；登二楼气短提示元气亏虚；苔白腻提示有痰浊内停。患者病情复杂、证候多样，但总以虚与血瘀为核心，故严教授以补阳还五汤加减为基本方补益元气、活血通络；使用真武汤以温阳利水，并合用淫羊藿、鹿角片、补骨脂温补心肾、化饮纳气，以治心气亏虚、气短。另加用莪术、生蒲黄活血化瘀消癥；桂枝、肉苁蓉、巴戟天温补心肾阳气；地黄、麦冬、山茱萸益气养阴；石菖蒲、天竺黄、制南星、白附子醒脑开窍、化浊祛痰；紫苏梗、枇杷叶、杏仁理气止咳；牡蛎、夏枯草、海藻软坚散结、消除病灶；生晒参大补气血。严教授另用全蝎、蜈蚣，取其性善走窜、祛风、化瘀、消肿之功。《医学衷中参西录》曰：“蜈蚣，味微辛，性微温，走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之。两药相须为用，可祛除壅塞之血肿，打粉服用，又能增其疗效。二诊因患者左手活动仍有不利，故加用郁金、水蛭行气活血、破瘀消癥；生山楂化瘀消积，以增原方活血化瘀之功。肢体无力、进食呛咳等均为硬膜下血肿的常见症状，故对于原发病因的治疗至关重要。三诊患者左手活动不利，苔见黄腻，提示痰浊日久化热，故佐以黄连温胆汤加减，取其清热化痰、利胆和胃的功效，与原方合用可清热化痰以祛其邪，活血益气以扶其正。

3冠心病PCI术后合并心力衰竭

吕某，女，70岁。初诊时间：2011年6月29日。

主诉：反复胸闷6个月余，加重20余天。2011年3月21日～3月25日患者曾于外院住院行PCI治疗，心脏彩超示：主动脉根部增宽；主动脉瓣轻度返流；二尖瓣轻度返流；左室间隔收缩活动轻度减弱；左室舒张功能减低。诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病；美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级Ⅱ级；高血压3级。6月7日，胸闷复发加重住院治疗，诊断为：陈旧性心肌梗死；NYHA心功能分级Ⅲ级；高血压3级。刻诊：胸闷、胸痛时作，午后、阴雨天易发，仰卧时易胸闷，动易气短，双下肢稍肿，心烦，嗳气，颈部疼痛，寐艰，大便难行，血压140/90mmHg；舌淡、苔薄，脉迟细。

西医诊断：冠心病，PCI术后，陈旧性心肌梗死，心力衰竭；中医诊断：胸痹心痛；辨证：气虚血瘀，阳虚水泛；治法：益气活血、温阳利水；方用补阳还五汤合真武汤合麻黄附子细辛汤加减。

处方：黄芪30g，桃仁15g，川芎12g，地龙15g，麻黄12g，细辛10g，附子12g，茯苓15g，白术15g，白芍15g，酸枣仁15g，土鳖虫12g，蒲黄15g，猪苓15g，淫羊藿20g，鹿角片9g，补骨脂12g，柴胡12g，甘草9g，枳壳12g，葛根15g，桂枝12g，川乌9g，赤石脂15g，知母12g，黄柏12g，夜交藤20g，远志12g，生晒参7g。每日1剂，煎煮3次，和匀药剂，早晚分服。

二诊（7月13日）：服药2周后，患者诉胸闷、胸痛大减，动易气短减轻，嗳气稍减，双下肢肿减，眼干，夜寐渐安，大便渐正常；舌淡、苔薄，脉细。上方去桂枝、赤石脂、生晒参，加用麦冬12g、五味子12g、灵磁石40g。煎服法同前。

三诊（7月27日）：患者诉胸闷、胸痛明显好转，动易气短止，嗳气止，双下肢肿不明显，便调，天气变化时易夜寐不安，血压130/90mmHg；近日出现腰痛，双膝关节疼痛；舌淡、苔薄，脉细。上方去麻黄、细辛、麦冬、五味子、灵磁石，加用赤石脂10g、秦艽15g、独活12g、牛膝15g。煎服法同前。患者服药后心功能明显改善，诸症皆安。

按  冠心病属于中医学“胸痹心痛”范畴。该病性质为本虚标实、虚实夹杂之证，标实可表现为气滞、血瘀、寒凝、痰浊等，本虚主要为气虚、血虚、阴虚、阳虚，各要素间可相互影响、相兼为病，心脉瘀阻为本病的关键病机。心力衰竭为多种心脏疾病发展的终末阶段，气虚、阳衰、瘀血、水饮是心力衰竭的关键致病因素，正虚为本，邪实为标。王康以脉络学说营卫理论为指导，基于“壅”→“塞”→“不通”传变规律，以研究心血管事件链冠心病心绞痛、心肌梗死、心梗后心力衰竭关键环节的相关度，得出“冠心病心绞痛→心肌梗死介入后→心梗后心力衰竭”事件链发生发展过程体现了气机失常（气）→脉络瘀塞（血）→络瘀水停（水）的关键病机演变过程。该患者病机以气虚血瘀、阳虚水泛为主，故严教授方用补阳还五汤合真武汤合麻黄附子细辛汤加减，补阳还五汤用黄芪补气，桃仁、地龙活血通络，当归、赤芍、红花换为川芎、土鳖虫、蒲黄活血化瘀；真武汤善温阳利水，再加淫羊藿、鹿角片、补骨脂，此药组为严氏强心饮的药物构成，可温补心肾阳气、化饮利水、通脉纳气；真武汤合桂枝又可温肾阳、通心阳，使得阴阳之气得以顺接，治心力衰竭心肾同病疗效颇佳；麻黄附子细辛汤温通心阳，对心阳不振的心力衰竭、心功能不全者具有良效。再加用柴胡、枳壳调畅中焦气机；葛根升阳、解肌、通脉；川乌、赤石脂温阳散寒止痛，治疗心痛彻背；知母、黄柏滋阴，与淫羊藿、鹿角片、补骨脂、葛根合用可调理阴阳；酸枣仁、夜交藤、远志养心安神。二诊患者症状好转，加用麦冬、五味子益气养阴；灵磁石重镇安神、平肝潜阳、益肾纳气，增强安神、降压、纳气之力。三诊患者主要症状基本已解，加用秦艽、独活、牛膝祛风除湿、温经通络，以治腰腿痛等新加症状。本案兼顾气虚、阳虚、血瘀、水饮的基本病机，诸方合用，共奏补益心气、化瘀通脉、温阳化饮、调和阴阳之功，攻补兼施，标本兼治。

4心脏神经官能症

史某，女，73岁。初诊时间：2021年12月16日。

主诉：周身疲乏6个月余。患者6个月前无明显诱因下反复出现周身疲乏无力，12月2日肺部CT示：左肺上叶尖后段磨玻璃结节（长径6mm、4mm）；腹部CT示：左侧肾上腺低密度结节，大小约为2.0cm×1.4cm。既往有高血压、高脂血症、混合痔病史。刻诊：疲乏无力，易紧张，多思虑，心神不宁，易惊悸，颈板，偶有头晕，咽中痰阻、痰白质黏可咯出，白天小腿易转筋，尿频尿急，夜间多尿，便秘，偶作混合痔痛，夜寐欠佳；舌淡红、苔薄，脉细。

西医诊断：心脏神经官能症；中医诊断：郁证；辨证：元气亏虚，气郁血瘀，痰气互结；治法：益气活血，行气解郁，化痰；方用补阳还五汤合补中益气汤、柴胡加龙骨牡蛎汤加减。处方：黄芪30g，当归15g，桃仁15g，地龙12g，川芎12g，柴胡12g，升麻15g，白术15g，陈皮9g，甘草9g，龙骨30g，牡蛎30g，制大黄9g，半夏12g，桂枝12g，黄芩15g，附子12g，猪苓15g，茯苓15g，三棱15g，莪术15g，土鳖虫12g，白芍15g，淫羊藿20g，鹿角片9g，补骨脂15g，石菖蒲15g，郁金15g，制南星15g，夏枯草15g，金荞麦30g，生晒参9g。每日1剂，煎煮3次，和匀药剂，早晚分服。

二诊（12月19日）：患者精神渐振，心神不宁、惊悸、紧张好转，头晕不显，小腿转筋止，白天尿频减少，夜尿每晚1次，大便通畅，夜寐已安，醒后可入眠，咽中仍有痰，咳嗽好转；舌淡红、苔薄，脉细。上方去金荞麦、地龙、莪术，加用半枝莲30g、川贝母粉（另吞服）、白花蛇舌草20g、石见穿20g。煎服法同上。患者再次服药14剂后精神恢复，诸症皆愈。

按  心脏神经官能症是由于自主神经功能失调导致的以心血管功能紊乱为主要症状的一组临床综合征，可见气短、胸闷、胸痛、不寐、焦虑等自觉症状，但又缺乏器质性心脏病的实质依据，且症状常随情志变化而改变。本病可见于中医“郁证”“心悸”“不寐”等范畴。患者多思虑，心神不宁，易惊悸、紧张，提示情志不畅、肝失疏泄、气机不舒；周身乏力、头晕表明机体气血运行不畅，或心阳不振、宗气运转无力；咽中痰阻、痰白质黏可咯出，为痰气互结于咽喉、肺部的表现；尿频尿急、夜间多尿与肾阳亏虚相关。故严教授方用补阳还五汤合补中益气汤、柴胡加龙骨牡蛎汤加减，其中补阳还五汤主要使用黄芪、桃仁、地龙、当归大补元气、活血化瘀、通脉定悸，加用川芎、三棱、莪术、土鳖虫以增活血化瘀之效；补中益气汤可补益中气、升举清阳、滋养心气，以治神疲乏力之症，还可治疗中气下陷之痔疮；柴胡加龙骨牡蛎汤善疏肝解郁、重镇安神、和解枢机，宜治疗心系疾病伴有焦虑、抑郁等情志病。心肝相生，心主血脉，血脉充盈则肝有所藏，肝藏血，可助心行血以济心；心主神志，肝主疏泄，两者相互协同，以维系正常情志活动。所以严教授治心善于调肝，重视心身同治。另加用石菖蒲、郁金、制南星行气解郁、清心开窍、燥湿化痰；夏枯草清肝火、散郁结；金荞麦祛痰排脓；猪苓、茯苓、白术、白芍、附子、淫羊藿、鹿角片、补骨脂，此药组为严氏强心饮的药物构成，善温补心肾阳气、化饮利水、通脉纳气，辅以治疗患者自觉心慌、心悸等心脏相关症状。二诊仅咽中仍有痰，余症皆改善，故加用半枝莲、白花蛇舌草、石见穿清热活血、利水散结；川贝粉化痰止咳，巩固疗效。全方针对患者病因病机、症状而设，整体兼顾。

5周围性面瘫

刘某，女，47岁。初诊时间：2023年7月30日。

主诉：右侧口眼㖞斜2个月余。患者2个月前突然右侧面部活动不利，右眼闭合不全，右侧鼻唇沟变浅，在当地某医院进行针灸治疗后有所缓解。既往有高血压、胆结石、脑供血不足史。刻诊：右眼闭合不全，右侧鼻唇沟稍浅，口腔溃疡易作，寐时好时坏，大便偏干不畅；舌暗红、苔薄腻，脉细。

西医诊断：周围性面瘫；中医诊断：面瘫；辨证：气虚血瘀，痰热痹阻，风邪阻络；治法：益气通脉，清热化痰，祛风通络；方用补阳还五汤合黄连温胆汤加减。

处方：黄芪30g，桃仁15g，川芎12g，赤芍15g，地龙12g，黄连9g，半夏12g，茯苓15g，陈皮9g，甘草9g，枳壳12g，竹茹12g，酸枣仁15g，三棱15g，牡丹皮15g，白附子15g，升麻20g，半枝莲20g，蜂房15g，僵蚕15g，乌梢蛇12g，桂枝12g，制附子9g，石菖蒲15g，天竺黄15g，生晒参9g。每日1剂，煎煮3次，和匀药剂，早晚分服。另用全蝎60g打粉，分28份，每日2次，每次1份吞服。

二诊（8月16日）：患者诉面瘫好转，右眼闭合不全好转，睡眠、大便不调改善，口腔溃疡未作，眼偶发红；舌偏淡、苔薄腻，脉弦。上方加女贞子15g、墨旱莲15g、麦冬12g、地黄20g。煎服法同前。患者服药后面瘫症状好转，其后继续按症状随证加减，巩固治疗。

按  面瘫是以口眼向一侧歪斜为主症的病证，又称“口眼㖞斜”。其病因多为外感风邪、寒邪或热邪所致，如《诸病源候论·风口㖞候》曰“风邪入于足阳明、手太阳之经，遇寒则筋急引颊，故使口㖞僻”，风寒邪气侵袭经脉，致使经脉痹阻，气血不和，筋脉拘挛。《医方发挥·治风剂》曰“阳明内蓄痰浊，太阳外中于风，风痰阻于头面经络，则经隧不利，筋肉失养……缓为急者牵引，故口眼㖞斜”，提示脾失健运使得痰浊内生，又外感风邪，风邪挟痰滞于经络，亦可生本病。此外，元气亏虚，无力运血，血液瘀滞于耳络，使得面部肌肉弛缓不收，亦可出现口眼㖞斜之证。该患者口腔溃疡易作，寐时有不安，大便偏干不畅，苔薄腻，提示内有湿热；脑供血不足，舌暗红，脉细为气血亏虚、瘀血阻滞之象，故严教授方用补阳还五汤加减以益气养血、通络化瘀，合用黄连温胆汤以清热除烦、理气化痰、宁心安神。再加用酸枣仁养心安神；三棱、牡丹皮、半枝莲清热解毒、凉血活血；人参、升麻补气升阳；白附子、僵蚕、乌梢蛇、蜂房祛风化痰、疏经通络；桂枝、附子通阳活血；石菖蒲、天竺黄清热化痰开窍。另加全蝎打粉服用，与白附子、僵蚕同用，取牵正散祛风化痰、通络止痉之功，尤善治口眼歪斜。严教授以补阳还五汤为主方，补气以促血行，改善血液循环，宜用于气虚血瘀型面瘫。二诊加用女贞子、墨旱莲、麦冬、地黄滋阴益精、养阴缓急，原方佐用补阴药以阴中求阳、养阴配阳，使得阴阳调和、经脉得以润养。

6白癜风

周某，女，57岁。初诊时间：2021年5月23日。

主诉：手背部起白斑5个月余。患者5个月前手背部出现白斑，外院诊断为“白癜风”。刻诊：手背部仍有白斑，颈部皮肤起红斑，寐易醒，时易胃痛、易嗳气，膝关节疼痛，便调；舌淡红、苔薄，脉细。

西医诊断：白癜风；中医诊断：白驳风；辨证：气虚血瘀，肝肾亏虚；治法：益气活血，调补肝肾；方用补阳还五汤加减。

处方：黄芪30g，桃仁15g，川芎12g，当归15g，赤芍15g，地龙12g，酸枣仁15g，葛根15g，淫羊藿20g，骨碎补15g，石菖蒲15g，天竺黄15g，茯苓15g，知母15g，首乌藤20g，远志15g，柴胡12g，白术15g，白芍15g，枳壳15g，大腹皮15g，延胡索20g，川楝子12g，秦艽15g，牛膝15g，独活15g，防风15g，僵蚕15g，何首乌20g。每日1剂，煎煮3次，和匀药剂，早晚分服。另用补骨脂50g，加白酒200g，浸泡4日后，敷于患处。服药后，患者症状明显改善，数月后又以他症求诊。

按  白驳风是一种皮肤出现大小形状不一的白斑，周边或有色素沉着变黑，无痒痛的皮肤病，多因肝气郁结，气机不畅，复感风邪，搏结于肌肤，或气血两虚，肝肾不足，瘀痹经络，局部肌肤失养所致。白驳风的发病与外感风邪，气血、阴阳失和密切相关，先天禀赋不足或机体亏虚是其基本病机，风邪、气滞、血瘀为疾病发展过程中重要的病理因素，多累及肝、肾、脾、胃。本案患者颈部与手背部起斑，膝部疼痛，易胃痛、嗳气，提示存在肝肾亏虚、脾胃不和、气机失调、瘀血阻滞等病机。严教授使用补阳还五汤为基础方以益气化瘀、调和气血，使得气旺血行，活血而不伤正。加用葛根、淫羊藿、骨碎补补肾通脉、调理阴阳，为严教授常用药组；石菖蒲、天竺黄化痰开窍；首乌藤、远志、酸枣仁养心安神；茯苓、柴胡、白术、白芍、枳壳、大腹皮疏肝养血、健脾祛湿，使得脾气健运，气血生化有源；延胡索、川楝子为金铃子散的组成药物，行气活血止痛，兼用治疗胃痛；秦艽、牛膝、独活、防风、僵蚕、何首乌祛风胜湿止痛，补肝肾，强腰膝；知母滋阴润燥。除内服汤药外，严教授还嘱患者用白酒浸泡补骨脂4日后，外敷于患处。现代药理实验表明补骨脂中主要成分补骨脂素、异补骨脂素及补骨脂乙素，可增加酪氨酸酶活性，有利于促进黑色素的快速生成和数量增加，使皮肤恢复正常。本案内服汤药与中药外敷相结合，切中病机，疗效显著。

7结语

补阳还五汤为清代王清任治疗元气亏损之半身不遂而设，其认为半身不遂、口眼歪斜、语言謇涩等症均可因气虚而作；并说明十分元气若亏损五成，每半身仅剩两成半，趁虚衰之时，元气向一处归并，另半身则无气，无气即会出现身不能动、眼不能睁、口不能开、舌不能转、津液失于固涩，而产生上述症状。故其重用黄芪补益元气，佐以活血化瘀、通经活络药，攻补兼施，标本同治。

异病同治是指不同的疾病，若发病的病机一致，则可选用相同的治疗方法。严教授认为临床疾病症状错综复杂、瞬息万变，关键是要围绕疾病抓主症，把握整个疾病病机，对要素进行分析权衡，圆机活法，使机体恢复“和”的状态。以上6则验案病名、症状迥然不同，但其主要病因病机均为气虚血瘀，故抓住此关键病机，选用补阳还五汤调和气血，使得气血归于和谐状态。气血是人体津液化生、脏腑生理功能发挥、生命活动维持的基本物质，气血的正常运行与相互生化是机体保持健康状态的重要因素之一。临床也常见气血不和为病，故严教授多运用补阳还五汤治疗气血病，尤其是因外邪、饮食劳倦、情志不畅、禀赋不足等原因导致元气亏虚，进而影响血液流通，产生瘀阻等病变。严教授强调临证要遵照据证析机、按机立法、依法遣方的中医临床思维，不能生搬硬套、滥用异病同治的治疗思路。而在临床中，患者病情往往复杂多变、症状繁多，寒热、虚实、表里等不同证候或病位常相兼为病，故严教授主张要突破单一、片面的按证候分型选方思路，回归以非线性为特征的中医临床思维，洞悉证候的发展变化和不同的致病因素，灵活合用适宜的方剂，形成针对错杂病机的复杂组方。诸如上述所举医案，严教授根据患者病因病机与症状特征，在选择补阳还五汤为基本方的基础上，还配以其他方剂与药物，组成主次分明、整体兼顾的合方，从而获得较好的疗效。严教授强调此类合方的特征是“杂中有法，繁中有序”，杂乱并非无法无序，更不是简单的各类药物堆砌，而是针对复杂病机的综合调治。

此外，严教授运用补阳还五汤时还会根据病机与患者症状，将赤芍、红花、当归替换为三棱、莪术、土鳖虫、乳香、没药、蒲黄等化瘀之品，并注重加用人参以增补气之效。补阳还五汤为益气活血的代表方剂，在无明显阴虚或阳亢的征象时，均可使用本方治疗。严教授紧扣病机、症状，将本方加减运用于心脑血管疾病、皮肤病、面瘫后遗症等多种疾病中，拓宽了补阳还五汤的临床主治范围，提升了中医临床疗效；还体现出其抓主症、辨证施治、异病同治、立足整体、强调气血和合的中医诊疗思维。

来源：《上海中医药杂志》2024年第58卷第7期

作者：李嫣然、陈丽云，上海中医药大学科技人文研究院

基金项目：国家社会科学基金重大项目（21&ZD056）