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内伤外感，内外合因，气血凝滞，皆令胸痹。内因缘于情志、饮食失节，如《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“愁忧恐惧则伤心”，情志失调，先伤脏气，继损心神，神不役气，心气涣散；《素问·生气通天论》云：“味过于咸……心气抑；味过于甘，心气喘满”，五味偏嗜，耗抑心气，酿痰生湿，窒塞心络。外因尤以风寒为主，如《灵枢·九宫八风》曰：“风从南方来，名曰大弱风，其伤人也，内舍于心”，虚邪贼风，乘虚窜络，直伤心脉；《素问·举痛论》云：“寒气客于背俞之脉……其俞注于心，故相引而痛”，阴寒侵犯，心脉缩蜷，痹而不通。更有邪毒感染，径入心络，充塞致痹，如《医学衷中参西录·论心病治法》指出：“有心脏为传染之毒菌充塞以至于麻痹者”。
胸痹有虚实二端，虚有气血阴阳之虚，气虚为主；实有痰浊、瘀血、寒凝、气滞，痰瘀尤重。胸痹病位亦对应二端，虚者心本脏之虚，实者心包络之实。《灵枢·邪客》曰：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也，其脏坚固，邪弗能容也……故诸邪之在于心者，皆在于心之包络”。心为“生之本”“君主之官”，义不受邪，唯有内伤积损，气血阴阳之虚，诸邪包括痰瘀寒热毒等均难直中其本，皆心之包络代心受邪，心脏因虚受邪，邪气“皆在于心之包络”，若邪气直中本脏，则为真心痛之急危重症。又《难经·六十难》曰：“其五脏气相干，名厥心痛”，厥心痛即邪气入五脏，五脏气逆，干心而痛，故知胸痹不独在心，更兼他脏。综上，胸痹病位主要在心脏与心包，心脏责之正虚，心包责其邪实，旁涉其他脏腑。
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》曰：“阳微阴弦，即胸痹而痛”，指出胸阳不足、阴邪搏结而致胸痹。然熊继柏着眼于“责其极虚也”“因虚而发”(《诸病源候论·胸痹候》)，认为此病应当以虚为主，关键在于心气不足，因虚致实，痰瘀为患。故熊继柏强调治疗心脏病“无论是化痰还是活血，一定要补心气”。
心主血脉，赖乎心气推动，若心气不足，气虚顿抑，则胸闷、气短、疲倦；精微不能奉心化赤，营不上荣必心悸、头晕、面色淡黄；心虚泵血无力，气虚血瘀，不通则痛，甚至胸痛彻背，故《素问·藏气法时论》曰：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛”。心气不足，君火式微，龙雷燔灼，营阴不敛，心液外渗而汗出，气随津泄；津血同源故血少，“血虚则痛”(《素问·举痛论》)。心本阳脏，“心其畏寒”(《素问·五常政大论》)，上焦阳虚，阴邪僭居清阳之位，“清浊相干，乱于胸中，是谓大悗”(《灵枢·五乱》)，故而心烦胸满；痰浊寒气上逼宫城，阳微阴弦，遂令胸痹心痛、畏寒肢冷。
心主藏神，“神有名而无物，即心中之火气也”(《血证论·脏腑》)，故心气不足，正虚邪扰，神不舍心，神乱志变，少寐易醒。心气不足，生阳郁损，阳神暴脱，见心痛伴手足厥逆、冷汗淋漓之厥心痛，如《灵枢·厥病》言：“痛如锥刺心……去真心痛一间耳，手足逆而通身冷汗出……亦主旦发夕死”；甚则发展为真心痛，其证“手足清至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。胸痹日久，心气虚衰，气虚血瘀，“瘀血化水，亦发水肿”(《血证论·吐血》)；且心阳衰竭，火不暖土，土不制水，阳虚水泛，渐生心悸、喘促、水肿之症，病至心衰。
因此，心气不足乃胸痹病机关键，痰瘀寒热为标实之因，神明不主是心病所系，厥痛心衰实病久变局。治疗“必伏其所主，而先其所因”(《素问·至真要大论》)，抓住心气不足这一眼目，或兼化痰、或祛瘀、或行气、或辛通、或清热、或涤饮等。
熊继柏认为诊治胸痹尤须四诊合参，详察虚实，权衡补泻。胸痹之痛，病有虚实，心神之变，状有虚实；形气之现，貌有虚实，胸痹虽系心气不足为本，然痰瘀寒热之邪实亦当辨别，庶可免乎“虚虚实实”之虞，如《灵枢·五邪》言：“邪在心，则病心痛……视有余不足而调之其输也”。故同一病证，“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心”(《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》)，张仲景以枳实薤白桂枝汤泻“阴弦”之实、用人参汤补“阳微”之虚。
《金匮要略》言“所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”，认为胸痹心痛以阴寒痰浊痹阻胸阳为主，“痛者寒气多也，有寒故痛也”(《素问·举痛论》)，故而自张仲景辛滑温通如瓜蒌薤白之类、辛热止痛如乌头赤石脂之属，后世踵迹，莫不立足于寒。然熊继柏认为诊治胸痹当辨别寒热，不可一味尽投辛开温燥之品。心为火脏，阳中之阳，手少阴君火外环以手厥阴心包相火，君明相位，二火交辉，故“心恶热”(《灵枢·五恶》)，又因心为物所感则易动，恒多愁忧思虑，“人常思虑，其心必多热……其神之阳常常由心发露，遂致心机因热亢进”(《医学衷中参西录·论心病治法》)，黄元御更指出：“少阴病热，乃受累于相火，实非心家之过……心之血则宜清”(《四圣心源·少阴君火》)。故胸痹之病，必辨寒热，寒责于君火之弱，热咎于相火之强，寒者温之，热者清之，而客之寒热必当与邪出路，邪之来路即邪之去路，温清各施，法方允当。
熊继柏认为胸痹之病理产物以痰瘀为主，胸闷多因痰浊痹郁，胸痛多由瘀阻不通。宗气是联结心肺之中心环节。心主血脉，肺朝百脉，咸赖宗气周流，大气不转则心肺瘀滞；贮痰之器，肺与心通，皆凭气火燠化，气虚津凝则痰留心肺。宗气虚、心火弱，往往痰瘀互结而流窜心络，故胸痹之标实多痰瘀并见。宗气不足则气短、气促、气坠，呼吸困难；痰浊之象，胸闷、口中多痰、咳喘痰黏、苔腻脉滑；瘀血之征，胸痛、胸背刺痛、口干不欲饮、面色、嘴唇、爪甲发黯、舌有瘀斑、脉弦涩。痰瘀之邪，恰似现代医学所言脂质斑块之于冠心病，于中医证治心脏病举足轻重。因此，心气不足、宗气虚弱固为胸痹之本，而痰瘀痹阻乃是本病之重要病机，至于痰与瘀何者为重，当临证细参。
《丹溪心法·六郁》曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。胸痹之壅塞，无非气血失其冲和。“火即化血”(《血证论·阴阳水火气血论》)，心气不足，气不生血，则心血亏虚；“虚者力不足运动其气，亦觉气滞”(《䱐溪医论选·论气滞由气虚者宜补》)，血无气运，必停留而瘀，痹而不通。故而胸痹气血失调之病机重在气虚血瘀，气足则血生、滞消、瘀行，临床益气活血法治疗心脏病疗效显著。因此，临证虽审气虚与气滞、血虚与血瘀，而熊继柏认为“在心脏病的治疗中要抓住‘气能行血’这个关键”，重视培补心气、气行血活。
心脉不通，神无所舍，形器若损，神志与变。临床研究发现，冠心病患者多合并失眠、焦虑、抑郁等情感障碍，且慢性失眠是冠心病LM/三支病变发生的独立危险因素。“心者，神之变也”(《素问·六节藏象论》)，治疗胸痹，必令形与气相任、气与神相融、神与形相合，处方用药须重视安神宁志，改善睡眠，缓解焦虑，寡欲养心，持虚守神。
胆气内通于心，胆郁痰扰，生阳委顿，春升之气不行，心失长养，必然颓靡。熊继柏诊治胸痹验方“熊氏十味温胆汤”(西洋参、丹参、炒枣仁、制远志、陈皮、法半夏、茯苓、枳实、竹茹、炙甘草)正是基于心胆同治之理。该方即《世医得效方》之十味温胆汤所化裁。原方五味子、熟地黄酸涩滋腻，有碍胸阳，故去之；加入丹参一味，色赤入心，活血止痛，祛瘀生新；原方人参多用气阴双补之西洋参，现代药理证实西洋参主要成分皂苷类具有减轻心肌缺血再灌注损伤、抗心律失常、降脂稳斑等功效。本方针对胸痹心气不足，痰浊痹阻之病机，主症是胸闷、胸痛、心悸，疲乏、气短、自汗、动则气促，或头晕、失眠、面色淡黄，口中有痰、恶心呕逆，舌苔薄白腻，脉细、或细滑、或细而结。方中西洋参、炙甘草补益心气，针对胸痹心气不足之基础病机，其源于《伤寒论》炙甘草汤之配伍；西洋参、丹参同用，益气活血，针对胸痹气虚血瘀之重要病机；炒枣仁养心血、安心神，制远志通心窍、宁心志；方中温胆汤温凉相济、化痰清热，“十一脏皆赖胆气以为和”(《杂病源流犀烛·胆病源流》)，胆气宁谧则心气长养，痰去热清故心脉通畅。此方益气安神，化痰祛瘀，心胆同治、气血并调、形神兼养，配伍严谨。经临床研究，本方对于胸痹心痛临床总有效率高达91.80%，能有效改善患者胸痹心痛症状。
熊继柏认为胸痹患者往往病情驳杂、多属复合病机，治疗当“间者并行，甚者独行”(《素问·标本病传论》)，故常在熊氏十味温胆汤基础上合方加减，即《黄帝内经》所谓“重方”。若患者兼气阴两虚，乏力、气促、口干、舌红、苔薄黄而少、脉细数，合生脉散；兼寒饮留结，胸闷、气短，气上冲胸，背部恶寒，口淡多涎，苔白滑，脉沉，合苓桂术甘汤；兼痰热结胸，胸痛，形体肥胖，喉中梗阻，口苦口黏，舌苔黄腻，脉滑数，合小陷胸汤；兼瘀阻气滞，偶有胸部刺痛或有胸部外伤史，嘴唇发绀，舌边紫或舌底瘀斑，脉涩，合颠倒木金散或丹参饮；兼气虚自汗合黄芪龙牡散(黄芪、煅龙骨、煅牡蛎)；兼气虚水停，多由胸痹发展至心衰，浮肿、汗出，合防己黄芪汤、重加茯苓皮或合五皮饮，若阳虚水泛，双下肢明显水肿、心悸、舌苔水滑、脉沉，则先与真武汤合五苓散温阳利水消肿；若气虚血瘀，冠心病并发肺瘀血，喘促欲死，面黑，合二味参苏饮(人参、苏木)；若心阳欲脱，胸闷、心悸、喘促、大汗淋漓，应防脱防厥，急当回阳救逆，可选参附龙牡救逆汤之类。
《灵枢·经别》曰：“足阳明之正……上通于心”，《素问·平人气象论》言：“胃之大络，名曰虚里，贯鬲络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也”。心胃经络相通，脏腑相邻，病变相关，故历代先贤医著多将心腹痛并列。胸痹患者往往具有饱餐后胸痛加剧，餐后规律性发作心律失常等特点，故胸痹患者兼消化道症状者须心胃同治，如《金匮要略》之橘枳姜汤、桂姜枳实汤等即为心胃同治之滥觞。若胸痹兼胃痛、嗳气、脉弦者，熊继柏常合用柴胡疏肝散；食后腹胀者，可合用朴姜夏草人参汤；若越鞠丸、平胃散等皆可据证使用。但熊继柏强调，临床必须通过仔细问诊并结合现代医学检查手段，不可将胸痹误作胃痛诊治。
心肺同居膈上，心为君主之官、肺为相傅之官，二者经络相系、脏器相通，故胸痹患者常兼气促、喘咳等症。肺主气、心主血，若胸痹属心肺气阴两虚者，生脉散治之；属痰热阻胸者，小陷胸汤治之；属痰热结聚胸脘，症见胸痛、胸闷、口苦、便结、苔黄滑、脉滑数者，小陷胸加枳实汤治之。《温热论》曰：“必验之于舌，或黄或浊，可与小陷胸汤”，熊继柏指出，舌苔不黄腻不黄滑者，不可予小陷胸汤，而瓜蒌富含油脂、滑肠通便，临床须注意用量，以免患者出现腹泻太过，反伤正气。
心肾俱属少阴，水火既济，君相安位，精神互用。冠心病好发于40岁以上中老年人，“年四十，而阴气自半也”(《素问·阴阳应象大论》)；冠心病好发于冬季，寒冷为重要诱因，“九月十月，阴气始冰，地气始闭，人气在心”(《素问·诊要经终论》)。肾为先天之本，四时应冬，在天为寒，故从好发年龄、气候特点、重要诱因而言，诊治胸痹尤须重视心肾关系。如《伤寒论》治疗脉结代、心动悸之炙甘草汤重用生地黄一斤，皆因心肾精血互滋，补肾阴以资心血；胸痹日久，累及肾阳，心衰水肿，以真武汤治之，乃由“五脏之阳气，非此不能发”(《景岳全书·命门余义》)。
《薛氏医案·求脏病》言：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”，肝主疏泄，调畅气机；肝主藏血，调节血量。肝气郁则心气结，气滞则血瘀；肝血虚则心血乏，血虚则不荣。如血府逐瘀汤治疗胸痹，方中四逆散组成为条达木郁；如胸闷兼疲乏、心烦、失眠、口干、脉细弦，属肝阴血虚失眠者，熊继柏常在十味温胆汤基础上合酸枣仁汤治之，皆心肝同治之理。临床冠心病合并高血压者，亦多从心肝论治。
脾虚则痰浊内生，留注心脉而为壅塞；脾虚则气血乏源，心失濡养而为虚滞。《金匮要略》以人参汤治疗“胸痹心中痞”，从脾治心；熊继柏治疗胸痹患者，若症见胸闷、心悸、失眠、乏力、纳差、舌淡苔薄白、脉细，属心脾两虚者，常以归脾汤治之。
症见：胸闷、胸痛、心悸，面色淡黄、疲乏、气短、自汗、头晕、失眠，口中有痰，舌苔薄白腻，脉细、或细滑、或细而结。方用熊氏十味温胆汤加减。若患者胸部刺痛、舌紫，重用丹参并加田七片、延胡索化瘀止痛；胸闷、痰多，重用茯苓并加白芥子、浙贝母化痰散结；心悸心慌，加柏子仁宁心定悸；头晕加天麻、钩藤息风止眩；头痛加川芎、白芷祛风止痛；口干口苦加黄连、麦冬清热生津；夜寐不安重用炒枣仁，并加龙齿、珍珠母之类镇静安神；心火下移，尿频、灼热，加黄柏、车前子清热通淋。
症见：心前区刺痛为主，夜甚昼轻，阵发胸闷，或有胸部外伤史，面色黯淡，口唇青紫，爪甲紫黯，口干不欲饮，舌紫有瘀斑，脉弦涩。方用颠倒木金散(《医宗金鉴》：广木香、郁金)合丹参饮(《时方歌括》：丹参、檀香、砂仁)，或血府逐瘀汤加减。久痛入络可酌加虫类药物走窜通络，如土鳖虫、地龙、九香虫；胸痛引肩背，必佐片姜黄。
症见：胸部阵发刺痛，心痛彻背，痛甚则呕，胸闷，痰多色白，四肢不温，舌淡紫苔白腻，脉细滑。方用颠倒木金散合丹参饮、瓜蒌薤白半夏汤，方中常加入人参、炙甘草补益心气。若胸闷气憋，属痰气交阻者，合枳实薤白桂枝汤。
李某，男，49岁，2020年6月14日就诊。主诉：反复胸闷、胸痛3年，再发加重半月。曾至外院就诊完善冠状动脉造影明确“冠心病”。刻症见：胸部间痛，情绪激动时明显，右肩背痛，疲倦，无呃逆，稍咳痰，纳寐一般，二便尚可。舌紫苔黄腻，脉细。辨证：心气不足，痰热瘀阻。治法：补益心气，化痰祛瘀。方用十味温胆汤合小陷胸汤、颠倒木金散加减，药用：西洋参10 g，丹参20 g，炒酸枣仁20 g，制远志10 g，陈皮10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，枳实6 g，竹茹10 g，郁金15 g，广木香6 g，黄连5 g，炒瓜壳5 g，田七片10 g，射干10 g，桔梗10 g，炙甘草10 g。30剂，每日1剂，水煎，日三服。药后电话随访，诸症显减。
按：本案患者以“胸闷、胸痛”为主症，西医明确为“冠心病”，中医归为“胸痹”范畴。患者反复胸痛，咳痰，疲倦，脉细，系心气不足，痰浊内扰；胸痛又与情志变化有关，痛引肩背，舌紫，为气滞血瘀；胸痛、咳痰、苔黄腻，乃痰热结胸。故辨证为心气不足，痰热瘀阻。熊继柏针对此复合病机，分别用十味温胆汤、颠倒木金散、小陷胸汤合方化裁。又针对兼症，加田七片增强化瘀通脉、活血止痛之效，加射干、桔梗祛痰止咳。
国医大师熊继柏基于经典与临床，对治疗胸痹形成特色方证思路。其认为心气亏虚、痰瘀痹阻乃本病之重要因机，临证以虚实为纲、寒热为辨、痰瘀为标、气血并调、形神共治，且擅于从脏腑相关论治胸痹，其基于心胆同治自拟验方熊氏十味温胆汤对胸痹屡有效验，值得进一步研究和探讨。
本文出自：苏丹,姚军,谢雪姣,等.国医大师熊继柏诊治胸痹经验[J].吉林中医药,2025,45(06):671-675.DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2025.06.013.
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