伍炳彩教授是第三届国医大师，第三、四、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，江西中医药大学附属医院主任中医师，博士生导师，从医60余载，在临床中善用中医经典理论和方剂对疾病进行辨证论治，临床经验丰富。小柴胡汤是伍老最常用的经方之一，临证疗效显著。

小柴胡汤是张仲景所创名方之一，最早记载于《伤寒论》，其中第96条曰：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……小柴胡汤主之。”伍老认为，小柴胡汤的病位在肝、胆、三焦，病变脏腑可涉及心、脾、肾、肺。伍老认为小柴胡汤的病机是邪犯少阳，少阳枢机不利，气机不畅，肝胆之气郁而不舒，相火内郁，三焦失枢，水道不通，气血生化失常，阴阳失调。

 

 

1辨证思路

辨证论治是中医治疗疾病的精髓之一，伍老认为，临证中判断是否能使用小柴胡汤不能单看疾病名称中包括“肝”“胆”等字样，而应由疾病所表现的症状是否属于小柴胡汤证来决定。伍老常将以下六方面作为小柴胡汤的辨证要点。

1.1辨口苦

临证中，并不是所有症状都出现才能使用小柴胡汤。在遵循“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”这一原则基础上，伍老最重视的还是患者是否出现“口苦”这一主要症状，这与刘渡舟教授“少阳诸证，以口苦为第一证”的观点不谋而合。可见，“口苦”在辨少阳证中占据着最重要的地位。

1.2辨经络

临证中，伍老善于根据经络来辨证，将经络的循行路线与身体局部出现的症状表现相关联。由于足厥阴肝经和足少阳胆经相表里，在小柴胡汤的运用中，伍老特别强调应重视询问患者在手足少阳经和足厥阴肝经经脉循行所过处，如：头部两侧太阳穴、颈部两侧、两胁处、耳后乳突、下颌等身体部位是否出现不适。若是少阳枢机不利的患者，以上经脉循行处很容易出现疼痛、麻木等不适症状或是包块肿物、结节等异物，以此作为判断是否使用小柴胡汤的依据之一，这也成为伍老使用小柴胡汤的一大辨证特色。

1.3辨寒热往来

“寒热往来”是正邪交争在半表半里时的表现，正气胜则发热，邪气胜则恶寒，也是少阳证的典型发热表现。除上述公认的理解外，对于寒热往来伍老也有自己独特的见解。他认为，临床上很多患者的发热症状，会因为使用了西医的退热药物或是激素药物而受影响，若患者出现使用上述类型的西药就迅速退热，而后不久又自觉恶寒出现体温上升的情况，也应属于寒热往来的范畴。

1.4辨饮食与情绪

伍老在诊疗过程中，非常重视对患者饮食和情绪症状的问诊。食欲不振是肝木克脾土、脾失健运、肝脾不和的表现，脾胃为气血生化之源，后天之本，其重要性不言而喻。心烦，是肝胆之火上扰心神所致；善忧思是因为肝胆之气郁而不舒所致。所以患者情绪的变化往往也极易影响疾病的发展趋势，因此伍老认为疏肝解郁、调畅患者的情志在疾病治疗过程中尤为重要。

1.5辨脉象

脉弦是病邪入肝胆的体现，脉弦细说明少阳病发病时伴有气血不足，亦是小柴胡汤的主要脉象。若脉象中兼有浮脉或是寸脉浮，则提示疾病有表证，内伤杂病一般兼夹较多，病机也较复杂，伍老认为若出现表里同病时，应遵循先解表后治里的原则，重视从表论治，如柴胡桂枝汤就属于治疗表里同病的方剂。

1.6“子午流注”理论

在临证中，伍老还善于将“子午流注”理论作为使用小柴胡汤的又一依据。如亥时（21—23时）为手少阳三焦经气血流注的时间，子时（23时—次日凌晨1时）为足少阳胆经气血流注的时间，丑时（凌晨1—3时）为足厥阴肝经气血流注的时间，若在以上3个时间段出现如失眠、多梦、心悸、心慌等不适症状，伍老认为应从少阳、厥阴进行辨证论治为佳，可使用小柴胡汤加减治疗。

 

 

2用药特色

在小柴胡汤的药物使用上，因生半夏有毒性，伍老常使用法半夏，法半夏燥湿健脾能力更强，若患者为偏阳偏热体质，或口干渴、津液耗伤较重者，伍老常用天花粉代替法半夏。因人参、党参在功效上相类似，均可补脾肺之气，考虑到患者经济方面的因素并结合仔细辨证后，伍老有时也会将党参代替人参使用。

本方除了有和解少阳、通畅三焦之功外，伍老还重视其调和肝脾之用。在全方的7味药中，半夏、人参、生姜、甘草、大枣这5味药同归于脾经,均有补脾益气的作用，柴胡、黄芩和利少阳枢机。伍老遵循“见肝之病，知肝传脾,当先实脾”的原则，认为在运用小柴胡汤时不仅要考虑肝脏疾病，同时还应关注脾脏的病变。伍老将小柴胡汤运用于胃痛、胃痞、腹痛等脾胃疾病的治疗，疗效肯定，体现了伍老善于从肝论治脾胃病的学术思想。

伍炳彩教授认为内伤杂病多有兼夹之症，因此在临证中非常提倡小柴胡汤与其他方剂和药物的灵活配伍应用，以此来适应临床诊疗的需求变化，用于治疗多种类别的疾病，如：肝胆病证中的眩晕、胁痛等，脾胃系病证中的腹痛、胃痞等，妇科疾病中的产后风、月经病等，且均能在临床中取得很好的疗效，同时也使小柴胡汤的临床应用范围得到进一步扩展，值得我们借鉴学习。

 

 

3病案举例

3.1胃痞案

患者李某，女，56岁，2021年4月26日初诊。主诉：胃脘部胀满半年余。现症见：头部两侧疼痛，伴心慌、胸闷；畏寒，恶风；目畏光，耳鸣；口干渴，口苦，喜饮热水；纳一般，胃脘部易胀满，喜揉按，压之不痛，食欲不振，胃中怕冷；双膝关节、手指关节酸痛，肩部肌肉和小腿肌肉酸痛，与天气变冷有关；夜晚睡着后偶有盗汗，背部汗出较多；大便每日1~2次，不成形，小便正常；舌质淡红，舌苔薄白；脉稍弦细，寸浮。伍老辨病为胃痞，辨证为少阳枢机不利、营卫不和。予小柴胡汤合桂枝汤加减治之。

处方：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，党参10g，生姜2片，大枣2枚，甘草6g，桂枝10g，白芍10g，全蝎3g，厚朴10g，豨莶草10g，蔓荆子10g，浮小麦15g。10剂，水煎服，每日1剂。

2021年5月10日二诊：患者胃脘部胀满已缓解大半，畏寒、恶风较前减轻，盗汗已缓解；入睡稍困难，头部偶有刺痛，余症状同前。舌质淡红，舌苔薄白。脉稍弦细，寸浮。伍老守上方加首乌藤15g、炒酸枣仁15g、丹参10g。10剂，煎服法同上。

2021年6月2日三诊：患者诉诸症均已缓解，不欲继续服药。嘱其注意保暖、忌冷饮，并嘱患者不适随诊。

按语：胃痞是以指胃脘部胀满，触之无形，按之柔软，压之不痛为主要症状的疾病。《伤寒论》中记载“满而不痛者，此为痞”，患者胃脘部胀满而不痛，因此辨病为胃痞。伍老擅长以经络学说为基础进行辨证，头部两侧是足少阳胆经循行所过之处，而本案中患者出现头部两侧疼痛、口苦，均是少阳枢机不利的表现；夜晚盗汗，背部汗出较多，背部也是足太阳膀胱经循行所过之处。“凡十一脏，取决于胆”，胆气不舒可导致其他脏腑起病，若影响至心，则出现胸闷、心慌。畏寒、恶风是太阳表证未解，双膝关节、手指关节酸痛，肩部肌肉和小腿肌肉酸痛是支节烦疼的体现，也是太阳病的表现。少阳枢机不利，不仅导致肝气不舒，相火内郁，上扰头目，出现目畏光、耳鸣的情况；且肝胆之气郁滞还会影响脾胃的运化功能，导致气血生化失常，故见食欲不振；又三焦输转不利，津液不能上承输布于口，故出现口干渴。胃脘部胀满，压之不痛，喜揉按；胃中怕冷，喜饮热水；大便不成形，体现了中焦脾胃有虚寒之证。脉弦细说明肝血亏虚，气血不足。寸浮则是表证的典型脉象。综上可知，本病为太阳表证未解，少阳枢机不利的太阳少阳合病。故伍老予小柴胡汤合桂枝汤加减以和解少阳、解表调营。加全蝎搜风通络止痛以除多部位肌肉、关节痹痛，厚朴行气除胃脘部胀满，豨莶草合用蔓荆子以除痹阻经脉的寒湿之邪，浮小麦缓解盗汗。二诊患者出现入睡困难，故伍老加用首乌藤和炒酸枣仁养血安神以助眠，又患者头部偶有刺痛感，加丹参活血祛瘀。胃痞属于脾胃系疾病，本案运用小柴胡汤加减治疗脾胃系疾病，充分体现了伍老在精准辨证后，从肝论治脾胃病的学术思想。

3.2眩晕案

患者付某，男，79岁，2021年2月10日初诊。主诉：头晕1月余。2月9日晚开始呕吐，今晨血压125/65mmHg。头晕发作多在上午10—11时，伴头痛；口干渴，喜饮温水，口苦，咽干；眵多，视物模糊；皮肤瘙痒；食欲不振，腹胀，呃逆，吞酸，恶心欲呕，有时呕吐黄色苦水，味酸；寐差，易醒，多梦，胆怯善惊，悲伤欲哭，性情急躁；大便干结，2日一行，小便正常；舌质偏暗，舌苔薄，舌下络脉粗；脉弦滑，两寸浮。伍老辨病为眩晕，辨证为痰热蕴阻、少阳枢机不利、胆胃不和。予小柴胡汤合温胆汤加减治之。

处方：柴胡10g，法半夏10g，人参10g，甘草6g，黄芩10g，生姜2片，大枣2枚，竹茹10g，枳壳10g，陈皮10g，茯苓10g，豨莶草10g，蔓荆子10g，首乌藤15g，炒酸枣仁15g，吴茱萸3g。10剂，水煎服，每日1剂。

2021年2月24日二诊，服上方后，患者头晕改善一半，大便质较前软，睡眠较前好转，入睡时间缩短。现症见：头晕稍有缓解，偶有呕吐黄色苦水，胃中堵塞感，食多则欲呕，剑突下偶有疼痛，疼痛处不喜按压，皮肤仍偶有瘙痒。舌质淡，舌苔薄黄。脉弦稍滑，寸浮。处方：守上方加瓜蒌皮10g、黄连3g、刺蒺藜10g，10剂，煎服法同上。

2021年3月10日电话随访，患者服上方后，症状大有改善，守上方7剂用以巩固，并嘱患者饮食起居注意事项，不适随诊。

按语：患者症见头晕（目眩）、口苦、咽干，此三症与少阳病提纲条文一致，且是在固定时间发作头晕，提示患者病变在少阳，少阳枢机不利，胆火上炎，一则导致胆汁上逆出现口苦，甚至呕吐黄色苦水；二则导致津液灼伤而出现咽干、口干渴。肝开窍于目，与胆互为表里，胆经起于目锐眦，胆火循经上扰，故出现头晕、头痛、眵多、视物模糊等头目不适症状。少阳气机不利，故出现悲伤欲哭、性情急躁的情志病变。肝木久郁克脾土，影响脾胃运化功能，出现食欲不振、腹胀、大便干结。《丹溪心法》载“无痰不作眩”，说明眩晕的发作与痰邪密切相关，痰湿郁阻，胆火犯胃，胃失和降则出现呃逆、吞酸、恶心欲呕。又患者胆怯善惊，为胆气不足、湿热阻滞之象。胆火内郁，克犯脾胃，导致胃气不和，上扰心神，出现寐差、多梦易醒等表现。久病入络，病程过久导致瘀血形成，故观其舌象为舌质偏暗、舌下络脉粗。综上所述，充分反映了少阳枢机不利、胆胃不和、痰热蕴阻的病机，故伍老予小柴胡汤合温胆汤以达和解少阳、化痰行气、利胆和胃之效，使邪去病解。又配伍豨莶草和蔓荆子清利头目，酸枣仁改善患者口渴咽干，首乌藤与酸枣仁共奏养血安神之功。伍老每遇因肝郁化火、肝胃不和而致口苦吞酸者，常配伍少量吴茱萸以达疏肝行气、降逆止呕之效。二诊时患者胃中堵塞感，说明病变部位在心下胃脘部，根据患者偶有呕吐黄色苦水、脉弦稍滑等症状，提示患者肝气不舒，内生痰热，又因剑突下疼痛拒按，综合分析，符合小陷胸汤痰热互结于心胸之证，故配伍瓜蒌皮、黄连，辛开苦降，宽胸散结，使得痰热各自分消。患者瘙痒不退，故加入刺蒺藜祛风止痒，另兼平肝疏肝以改善头晕。此外，伍老也十分注重中老年人眩晕的日常调护，伍老认为中老年人若出现眩晕频发不止，多有患中风的可能，故在就诊结束后常常交代患者及其家属日常饮食调护的重要性，也需谨慎防范病情发生变化，不适应尽快就医。

 

 

4小结

两则医案，一为胃痞，一为眩晕，皆以小柴胡汤为主方，根据其病机之兼夹，营卫不和者，合以桂枝汤，痰热蕴阻者，合以温胆汤。同时，再根据症状之出入而加减之，浮小麦以缓其盗汗，厚朴行气以除胀满，首乌藤和酸枣仁养血安神。伍老宗于经典，在辨证论治中，根据临床证候之变化而选方加减，灵动自如，不失理法，正如《伤寒论》第16条所述“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。伍老常说，临床中疾病千变万化，对于疾病的辨证论治，一定要善于抓主症，抓主要病机，要逐步达到理、法、方、药一以贯之的水准。同时，对于任何一个疾病的标本缓急，要做到心中明了，所谓“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行”，如此方可正行无谬。故国医大师伍炳彩教授在小柴胡汤的临床应用中，始终将辨口苦，辨经络，辨寒热往来，辨饮食和情绪，辨脉象，以及“子午流注”理论作为其辨证依据，又因小柴胡汤主治证候的多变，以及内伤杂病多兼夹，故实际使用中，需依其临床之变化而加减。正如清代张隐庵在《伤寒论宗印》中所述：“是以小柴胡汤，主治内外之证。如动见脏腑之气，随证加减。”最终，临床取得了较好的疗效，同时也拓展了小柴胡汤的临床应用范围，值得我们在今后的临床实践中借鉴学习。

 

 

来源：《江西中医药大学学报》2024年12月第36卷第6期

作者：邱倩婕，江西中医药大学；伍建光，江西中医药大学附属医院；孙礼强，江西中医药大学附属医院；唐薇，江西中医药大学附属医院；刘天平，江西中医药大学