【基本资料】

黎某，女，时年68岁，于2015年05月28日初诊。

 

【发病过程】

患者4年前渐出现双膝关节疼痛，活动受限，疼痛游走不定。曾在多家医院门诊就诊，类风湿因子（+）。外院诊断：双膝类风湿性关节炎并干燥综合征。欲求中医治疗，遂来诊。

【首诊证候】

症见：患者双膝关节畸形、晨僵，活动受限，平素易感头部麻木，易疲乏，活动后心慌，眠欠佳，易烦躁，难入睡，胃纳一般，无腹胀，二便调。舌瘦，淡暗，舌苔薄白腻，脉细。

查体：双膝关节稍肿胀，压痛（+）。

 

【辨证论治】

西医诊断：1、双膝类风湿性关节炎  2、干燥综合征。

中医诊断：着痹（气血两虚，瘀阻经络）。

治法：补气健脾，养血安神，祛瘀通络。

处方：患者脾虚不健运，气血亏虚则乏力心慌，气虚不运，血虚不濡则瘀阻经络，以致关节肿痛，久病伤阴，阴不潜阳，故难眠，具体方药如下：

五指毛桃30g，白术20g，茯苓20g，山药15g，太子参15g，当归15g，丹参10g，百合20g，刺五加30g，夜交藤30g，蜈蚣2条，炙甘草5g，鸡血藤30g。

共7剂，日1剂，水煎服。

 

【随诊过程】

 

二诊：2015年06月04日

患者诉初诊间断服用原方中药，膝关节疼痛较前好转，但晚上遇冷疼痛加重，肿胀压痛减轻，今仍有疲乏，时有心慌，气短，自汗，纳眠差，口干，偶有下肢皮下瘀点，二便调。舌淡红，苔干根腻，脉细。

处方：此为服药后症减，但易冷加重，为气虚及阳，阳气不足，方药予加强健脾补肾，养血安神，通络止痛，具体方药如下：

党参15g，茯苓25g，白芍20g，五味子8g，黄芪20g，生地黄25g，合欢皮15g，全蝎5g，巴戟天15g，杜仲15g，白术15g，川芎15g。

共7剂，日1剂，水煎服。

1周后复诊，患者诉诸症减，守方巩固服用10余剂。

 

【按语】

脾胃为后天之本，气血生化之源；肝主筋，藏血，肾主骨生髓，肝肾同源，共养筋骨，故筋骨疾病与肝脾肾相关。从现代医学的观点来看，脾肾与人体免疫机能是密切相关的。

本案为老年患者，罹患者风湿日久，渐伤脾胃，脾虚气血生化乏源，血不养心，则心脾两虚，表现心悸、气短、自汗、纳差、皮下瘀点，治宜健脾益气，养血安神，在补脾基础上酌加补肾强筋、通络止痛药物，则可邪消正安。

蔡主任认为，治疗类风湿关节炎应该抓住肝脾肾亏虚这个根本内因，通过纠正类风湿关节炎内在的体质偏差，结合祛除风寒湿热病邪，将对类风湿关节炎病情控制起到良好的作用。提倡扶正为主，祛邪为辅，扶脾肾之阳（气），扶肝肾之阴（血）。

 

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

 

【来源：东莞市人民医院，医学指导：蔡立民 主任中医师】