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维生素B可预防脑卒中证据确凿

《指南》指出，通过补充维生素B降低同型半胱氨酸水平，不能有效预防卒中复发。然而，这一推荐是在《指南》专家组给出的不恰当证据规则下产生的。

两位作者指出，《指南》的证据规则禁止考虑一级预防研究及二级预防研究的次要分析。然而，循证医学应考虑所有可用的最佳外部证据和临床判断。

作者强调，正如中国脑卒中一级预防试验中所描述的治疗原则：患者风险越高，某种治疗的效果越大；风险越高的患者，绝对风险降幅也越大。

如果一种治疗措施在一级预防中是有效的，那么缺乏恰当的二级预防试验不是在二级预防中排除这种治疗的充分理由。尽管在二级预防中像手术或支架置入术等干预的风险可能较高，但对于补充维生素来说，这不是太大问题。

综合所有最佳的外部证据，包括一系列的研究及相关分析，可以明确的是，维生素B可预防脑卒中。

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同型半胱氨酸水平＜10微摩尔/升最佳

作者建议，美国心脏协会的《指南》应改写为：对于缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者，通过补充叶酸、维生素B6、维生素B12来预防脑卒中复发是合理的。

作者指出，在脑卒中患者中，维生素B12缺乏是非常常见的，包括生化维生素B12缺乏（血清维生素B12低于参考值）和代谢维生素B12缺乏（血清维生素B12＜258皮摩尔/升，同时血浆总同型半胱氨酸或甲基丙二酸水平升高）。

这两类维生素B12缺乏都会导致不良的后果，包括神经病变、痴呆、因高同型半胱氨酸血症而增加脑卒中风险。在中国，16.7%的高血压患者同型半胱氨酸水平＞30微摩尔/升。

因此，维生素B12缺乏是预防卒中的一个重要机会。作者建议，所有的缺血性脑卒中患者应监测血清维生素B12和同型半胱氨酸水平，如异常应给予治疗。当同型半胱氨酸水平＞14—15微摩尔/升时，给予治疗是合理的。

在一项关于颈动脉斑块的研究中，将同型半胱氨酸水平目标值定为＜10微摩尔/升是最佳的。

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同型半胱氨酸升高与遗传

及生活习惯均有关系

正常人体内的同型半胱氨酸浓度随着年龄增高而自然增高，但是目前，很多年轻人也出现了高同型半胱氨酸血症。解放军联勤保障部队第988医院心血管内科副主任医师张彦昂指出，导致高同型半胱氨酸血症的原因主要有以下几种：

遗传因素

由于遗传导致同型半胱氨酸代谢过程中的关键酶基因缺陷，酶的活性大大降低，从而引起同型半胱氨酸代谢障碍，而造成高同型半胱氨酸血症。

营养因素和饮食习惯

由于人体内缺乏叶酸、维生素B6、维生素B12等元素，影响了半胱氨酸代谢关键酶的活性，从而导致同型半胱氨酸增高。

不健康的生活方式

比如大量饮酒，引起维生素的肠道吸收障碍，肝脏摄入减少，致使同型半胱氨酸水平增高。

张彦昂表示，同型半胱氨酸其实就是一种含硫的氨基酸，为蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中产生的重要中间产物。正常时同型半胱氨酸在体内能够被分解代谢，浓度维持在较低水平；可由于种种原发性或继发性原因，影响了同型半胱氨酸代谢，导致血中同型半胱氨酸浓度堆积、升高，从而造成了高同型半胱氨酸血症。