糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见并发症，45%~59%糖尿病患者存在不同程度的神经病变[1]。其临床症状为对称性肢体疼痛、麻木和感觉减退，可进展为肌肉萎缩、腱反射减弱或消失，甚至发展成足溃疡，需要截肢治疗。祖国医学虽无糖尿病周围神经病变病名，但也观察到消渴伴发该病的表现。宋·陈言《三因极—病证方论》云：“夫消渴，皆由精血走耗……肌肉脱剥，指脉不荣，精髓内竭”。《丹溪心法·消渴》中也描述消渴可出现“饮食倍常，不生肌肉”“腿膝，骨节酸疼，精走髓空”。《王旭高医案》认为消渴日久，“手足麻木，气血不能灌溉四末”。这些均为糖尿病周围神经病变病机及症状。另外，该病病机及治疗方法还散在于“痿症”“痹证”文献中。笔者从《难经》损脉病机演变及治法，探讨该病诊治特点。

《难经·十四难》曰：“一损损于皮毛，皮聚而毛落；二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五藏六府；三损损于肌肉，肌肉消瘦，饮食不为肌肤；四损损于筋，筋缓不能自收持；五损损于骨，骨痿不能起于床……从上下者，骨痿不能起于床者死……治损之法奈何？然。损其肺者，益其气。损其心者，调其荣卫。损其脾者，调其饮食，适其寒温。损其肝者，缓其中。损其肾者，益其精。此治损之法也。”

损于肺及皮毛，以益气为主

该阶段为糖尿病周围神经病变早期阶段，表现损及皮毛，病机及选方可参照张仲景在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中“外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。现代研究认为黄芪桂枝五物汤加味治疗糖尿病周围神经病变临床有效[2-5]，基础研究发现其可通过抗氧化应激达到保护神经作用[6]。笔者在临床上针对此阶段糖尿病周围神经病变多采用此方，黄芪用量30~80 g，治疗麻木症状疗效明显。

损于心及血脉，益气养血，调和营卫

该阶段为糖尿病周围神经病变由卫及营，气血均受累，既有气血不足，也存在血瘀，治疗益气养血，活血调营。《丹溪手镜》谓：“不仁，……，由气血虚少，邪气拥盛，正气不能通行而致也。”研究发现益气活血通络治疗该病临床有效，减轻糖尿病周围神经损伤程度，且通过激活神经根神经生长因子及其高亲和力受体TrkA表达，促进神经生长[7-9]。该阶段糖尿病周围神经病变，笔者常用补阳还五汤加减，血瘀明显，加用三棱、莪术、水蛭等，增加黄芪用量至60~80 g。

损于脾及肌肉，健脾益气化痰

该阶段脾胃气虚，常兼痰浊。清·李用粹《证治汇补》：“脾病而四肢不用者，以四肢皆禀气于胃……今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷之气，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉”，“十指麻木，乃胃中有食积湿痰死血所致”。临床应用健脾胃化痰治疗糖尿病周围神经病变也可改善神经传导及临床症状，同时可协助控制血糖[10-12]。该阶段除气血亏虚之外，伴有痰浊瘀血阻滞经络。笔者在补阳还五汤基础上加用化痰通络方药，如胆南星、郁金、茯苓、姜半夏、海风藤等。

损于肝及筋，宜甘缓柔筋

该阶段以肢体筋脉迟缓、麻木、疼痛为主要表现，证候有寒热之分。肝经寒证，则手足厥寒，脉细欲绝，治疗以温经通脉，药味甘辛温为主，方如当归四逆汤或当归四逆加吴茱萸生姜汤。肝经热证包括肝经阴血不足、阴虚阳亢等，治疗以酸甘养阴柔肝，方如补肝汤等。文献报道应用加味补肝汤治疗或当归四逆汤不同证型糖尿病周围神经病变均取得较好疗效[13-15]。该阶段寒凝肝脉，笔者常在补阳还五汤基础上加附子、细辛、桂枝、小茴香等。肝阴不足加大剂量生地黄、熟地黄各30 g，山茱萸、天花粉等。临床上单纯肝阴不足很少，常伴气血亏虚，故补阳还五汤和补肝肾药同用。

损于肾及骨，补肾益精

该阶段骨痿不能起床，病情较重，甚至死亡。证型常兼夹肺心肝脾损害的各种表现。临床补肾益精常加益气活血通络化痰等多种治疗药物，有一定疗效[16-17]。该阶段常伴肌肉萎缩，补肾益精加血肉有情之品，地黄饮子加鹿角胶、龟板胶、菟丝子、楮实子、覆盆子等，此时气血阴阳俱虚，黄芪、熟地黄、生地黄用量均需加大剂量，生地黄、熟地黄各30 g，黄芪80 g，配合血肉有情之品，加健胃消食药炒谷麦芽、鸡内金等防碍胃。

总之，《难经·十四难》中损脉演变及治法对糖尿病周围神经病变诊治有重要指导作用。临床可据此辨证治疗。损脉发展不同阶段常相兼夹，临床可以益气、活血、补肾、化痰、温阳、柔肝等结合应用。

 

参考文献

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